慢性心衰中西医治疗—培训课件.pptVIP

其他非标准治疗有效药物 1.醛固酮拮抗剂 1.1作用机理 A 醛固酮（ALD)具有激活交感神经作用 B 引起独立于AngⅡ及与AngⅡ共同作用于心脏，有不良作用。 实验证实，引起心肌纤维化。ALD可使左、右心室Ⅰ、Ⅲ型胶原mRNA表达增加 C ALD 引起低钾、低镁 D 心衰患者ALD高 1.2 临床应用 A RALES(Randomized Aldactone Evaluation Study) 1663例缺血性心肌病 24个月 在常规治疗基础上随机加用安慰剂或螺内酯 剂量12.5mg/d, 25mg/d 结果总死亡率降低27％，因心力衰竭住院率降低36％ B 建议:Ⅳ级心力衰竭患者，可应用小剂量的螺内酯 20mg/d。轻、中度心力衰竭的不确定其疗效 2. AngⅡ受体阻滞剂 作用：AngⅡ受体阻滞剂(ARB)可阻断Ang Ⅱ和AngⅡ1受体结合，发挥有利的效应。ARB对缓激肽的代谢无影响，不会产生咳嗽不良反应。 试验：2000年AHA会议上宣布了Val-HeFT试验的结果， 观察对象：心力衰竭患者 方法：常规治疗基础上(ACE抑制剂和β-受体阻滞剂者)加用 缬沙坦或安慰剂 例数：5010例 随访：2年 结果：病死率、病残率联合终点的危险性降低13.3％，住院率下降27.5％(p=0.00001)。 临床应用建议 A 不能耐受ACE抑制剂者，可用ARB代替。 B 心衰患者有使用ACE抑制剂的指征仍以ACE抑制剂 为首选。 C 心力衰竭患者对β-受体阻滞剂有禁忌证时，可缬 沙坦与ACE抑制剂合用。 3. 钙拮抗剂 A 钙拮抗剂不宜用于治疗心力衰竭，缺乏治疗心衰的有力证据 B 心力衰竭患者合并高血压或心绞痛，在其他治疗无 效时，可选用氨氯地平和非洛地平。有令人信服的 证据表明氨氯地平对存活率无不利影响。 终末期顽固性心衰的治疗 1.体液潴留的治疗 a 大剂量利尿剂 b 二种利尿剂合用 c 加用多巴胺或多巴酚丁胺（增加肾血流量） 2. 神经体液抑制剂的应用 a 收缩压低于90mmHg，周围低灌注者，开始不能使用 ACE抑制剂者和β-受体阻滞剂 b 晚期心衰患者，使用ACE抑制剂更易出现肾功不全 和 低血压，使用β-受体阻滞剂更易使心衰恶化 3. 使用静脉血管扩张剂 a 硝酸甘油、单硝酸酯类，在血容量不低的情况下， 谨慎使用，可改善心功能； b 有二尖瓣返流者，使用硝普纳，可改善症状 4. 短期使用多巴酚丁胺或米力农，部分病例可延长生命， 改善症状； 5. 机械外科方法 心脏移植 慢性心衰中医中药治疗  病机：心衰病程较长，早期到终末期，症状证候演变较多，在阴阳、脏腑、气血、津液等多个层次产生较为复杂的盛衰虚实变化。概括为三个字：“虚”、“瘀”、“水”。 气虚血瘀 主症：气短心慌，活动时及劳累时明显，可伴胸闷胸痛，头晕乏力，失眠多梦，两颧暗红，舌质暗或见瘀斑瘀点，舌苔白，脉细涩而数。 此型患者多见于心衰早期，NYHA心功能分级为Ⅰ级、Ⅱ级，病位主要在心、肺。治以加味保元汤。 保元汤出自明代魏桂岩所著的《博爱心鉴》，组成：人参、黄芪、甘草、肉桂。 主要作用在温阳，温而不燥，补而不滞，但其活血之力稍弱。 治疗气虚血瘀型心衰，原方基础上加丹参、川芎、赤芍，名为加味保元汤。 加减：形寒肢冷，并发劳力型心绞痛，尤其是寒冷诱发者，加瓜蒌、薤白、干姜，重用肉桂或桂心； 肺心病心衰伴轻度肺淤血，肺通气及弥散功能障碍，气短显著者加葶苈子、蛤蚧尾研末冲服； 口干渴，盗汗明显者加玉竹、地骨皮，另服生脉饮；高血压性心脏病左室肥厚加红花、地龙、三七粉冲服。 中阳亏虚，水饮内停 主症：心悸气短，形寒肢冷，食欲不振或兼呕恶，小便短少，肝脾肿大，水肿，舌淡苔白滑，脉沉细。 此型多见于心衰发展至中期，或以右心功能不全为主者。NYHA心功能分级为Ⅱ级-Ⅲ级，病位主要在心、肺、脾。 治以苓桂术甘汤加味。基本方：茯苓、桂枝、白术、炙甘草、丹参、桃仁。 加减： 动则气喘或合并心绞痛者加人参、生黄芪； 肺淤血显著或伴肺水肿者加葶苈子、苏子； 胃肠道淤血心下痞塞，干呕或呕吐明显者加姜半夏、砂仁、陈皮、佩兰； 肝脾肿大者加鳖甲、三棱、莪术； 水肿明显者加猪苓、泽泻、冬瓜皮。 肾阳虚衰，水饮泛滥 主症：心悸怔忡，气短喘息，甚至端坐呼吸，或咯粉红色泡沫样痰，形寒肢厥，面色苍白，下肢水肿或重度水肿，尿少或少尿，唇舌紫暗，脉微细欲绝。此型相当于重度全心衰或心源性休克阶段，。NYHA心功能分级为Ⅳ级或终末期心衰多属此证。治以真武汤化裁。 基本方：茯苓、芍药、生姜、白术、附子、丹参、桃仁。 少尿或无尿，加猪苓、车前子、冬瓜