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受理号：＿＿＿＿＿＿ 国家食品药品药品监督管理局 境内第三类医疗器械注册申请表 　　产品名称:　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 　　型号规格:　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 　　生产企业:　＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 国家食品药品监督管理局 填　表　说　明 1．依据《医疗器械注册管理办法》和《境内第三类、境外医疗器械注册申报资料受理标准》及相关文件的规定制定本表。 2． 本申请表从国家食品药品监督管理局网站（WWW.SFDA.GOV.CN）下载。要求填写的栏目内容应打印完整、清楚、不得空白，无相关内容处应填写 “∕”或“无”；因申请表格式所限而无法填写完整时，请另附附件；申报时应一并提交含有申请表内容的电子文档（附件内容应为Word或Excel形式）。 3．申报产品名称、型号、规格应与所提交的产品标准、检测报告、产品使用说明书等申报材料实质性内容相对应。 4．注册形式：填写“首次注册”或“重新注册”。 5．产品类别及分类编码应根据医疗器械分类目录等相关文件填写。 6．产品标准：申请注册的产品如执行国家标准或行业标准，直接填写标准名称及编号；如执行注册产品标准，则填写注册产品标准名称。 7．生产企业是指以自己的名义把产品推向市场，并对该产品负最终法律责任的机构；生产企业注册地址是指生产企业营业执照上标注的地址；生产地址是指产品实际加工制造的地址。 8．申报者是指受生产企业委托，为其办理产品注册事务的单位（生产企业直接申请注册，申报者栏目填“/”）。 9．原文应与境外上市批件所用文字一致；如无境外上市批件的，则应与生产企业所在国文字一致。 10．如申报材料中有需要特别加以说明的问题，请在本表“其它需要说明的问题”栏中说明。 11．请在“注册申请应附资料及顺序”栏对应项目左侧方框内划“√”。如根据有关规定，某项材料不需提交，请在该项目左侧的方框内划“#”，并在本表“其它需要说明的问题”栏中写明理由。 注：填表前，请详细阅读填表说明 产品名称 商品名 型号 规格 注册形式 首次注册　　　　□ 重新注册　　　　□ 产品类别 I类 □ II类 □　III类□ 分类编码 68__　__ 结构特征 ○有源　 ○ 无源　　 原注册号（适用于重新注册） 产品标准 产品性能结构及组成 产品适用范围  产品禁忌症 生产企业 名称 生产企业所在地（省/自治区/直辖市） 注册地址 生产地址 联系人 职位 电话 传真 邮编 电子信箱 注册申请应附材料及顺序 首次注册 □ 1．境内医疗器械注册申请表□ 2．医疗器械生产企业资格证明□ 3．产品技术报告□ 4．安全风险分析报告□ 5．适用的产品标准及说明□ 6．产品性能自测报告□ 7．医疗器械检测机构出具的产品注册检测报告□ 8．医疗器械临床试验资料□ 9．医疗器械说明书□ 10．产品生产质量体系考核（认证）的有效证明文件□ 11．所提交材料真实性的自我保证声明 重 新 注 册 □ 1．境内医疗器械注册申请表□ 2．医疗器械生产企业资格证明□ 3．原医疗器械注册证书□ 4．医疗器械检测机构出具的产品注册检测报告□ 5．适用的产品标准及说明□ 6．产品质量跟踪报告□ 7．医疗器械说明书□ 8．产品生产质量体系考核（认证）的有效证明文件□ 9．变更的情况说明和证明性文件（适用于规格型号、生产地址、标准、产品性能结构及组成、适用范围有变化的产品）□ 10．所提交材料真实性的自我保证声明 其他需要说明的问题 生产企业（签章）　　　　　　　　　　　　　　　　 填表人（签字） 年　 月 　日　　　　　　　　　　　　　　　 　年　　月　　日