多器官功能障碍综合征已看,较好,有动画--培训课件.ppt

学习要求 （1）掌握多器官功能障碍综合征、全身炎症反应综合征、混合性拮抗反应综合征、代偿性抗炎反应综合征、细菌移位的概念及其英语词汇 （2）掌握MODS 类型和发病机制 （3）了解MODS时功能代谢变化和防治原则 * 从最初打击到远隔器官功能障碍，除非到终末期，MODS * 阻断炎症介质的作用 支持疗法 全身性炎性反应综合征 脓毒症与MODS是危重病人死亡的主要原因。 常把感染的临床症状称为sepsis，但不能 反映疾病本质，且有30%无感染灶。 该症状亦可由非细菌因素引起。 1991年由ACCP和SCCM同时提出SIRS （Systmic InflamaTion Reaction Syndnome）。 感染、创伤、休克 内毒素、激活补体 中性、单核、巨噬C激活 炎症介质大量释放 器官组织细胞广泛损伤 SIRS：感染和非感染因素引起机体的全身性炎症反应 PMN C3a C5a 内毒素 内皮细胞 靶细胞 单核吞噬细胞 TNF IL-1 氧自由基 溶酶体酶 PAF LTS PGS PMN及单核吞噬细胞激活并释放炎症介质示意图 SIR在MODS发病中的作用 细菌和/或内毒素 SIR、其特点： 补体和中粒（PMN）被激活，溶 酶释放和OFR形成。 细胞因子，如TNF、IL-I及IL-6等炎性介质进 入血循坏。 引发SIRS和MODS SIRS病理改变 周围血管扩张、血管通透性增加、间隙水肿、血浆蛋白下降。 高代谢、高动力状态。 由炎性介质、细胞因子和免疫系统所引起 的炎性免疫反应。 引发器官功能障碍，特别是肺功能的障碍。 ?CARS：感染、创伤导致免疫功能?、容易招致感染的内源性抗炎反应 内源性抗炎介质? IL-4、IL-10、IL-11 可溶性TNF?受体 转化生长因子 抗炎介质过多，抑制免疫反应，容易招致感染！ 在MSOF中，内毒素是触发剂，引起一系列细胞因子产生。其中，TNF起核心作用，导致“瀑布反应”，加重机体的损伤。 有的细胞因子对炎症起促进作用；有的细胞因子（如IL-4、IL-10、IL-11等）则起抑制作用 MSOF的失控性炎症，实际上是上述两类细胞因子失平衡的结果 * 因此，机体遭受创伤或感染时 可以“免疫亢进”、SIRS，使机体对外来打击反应过于强烈，损伤自身细胞，导致MSOF； 又可以免疫降低和易感性增加的内源性抗炎反应（即代偿性炎症反应综合征，CARS）。机体对外来打击反应低下，对感染更为敏感，从而加剧脓毒症，导致MSOF 2.肠屏障损伤及肠菌移位 重症疾患使肠道粘膜受损，肠菌或和毒素（内毒素）入血，作用于远隔器官 这种肠源性感染 MODS发生发展的主要原因? ? ? 胃肠粘膜屏障功能 ①正常的肠道内菌群。 ②胃肠道的组织结构。 ③免疫系统的完整性。 ④完整的肝肠循环。 小肠微绒毛的血管支配示意图 胃肠道的作用 30%的Sepsis和有感染的MOF来源于腹腔。胃肠道是细菌和内毒素的储存器，已知： ①机械通气病人肺炎、细菌多来自胃肠道。 ②胃肠道粘膜对低氧、缺血及再灌注损伤 最敏感。 ③肠粘膜上皮损伤可致细菌及内毒素进入血流。 损坏肠粘膜屏障因素 低氧、缺血，再灌注损伤(PHi)、炎性 介质、内毒素的攻击、阻塞性黄疸、肠道麻痹、营养不良、长期 TPN、抗生素 使用不当、口服制酸及H2阻滞剂、 胃肠 道是MODS的始动器官。 3.器官微循环灌注障碍 微血管内皮细胞肿胀; 微血管壁通透性升高，输液过多时组织间水分潴留，氧弥散致线粒体距离增大； 线粒体呼吸酶受抑，ATP产生减少； 间或有缺血再灌注损伤； 机体高代谢 SIR致全身微血管损害是由于：  ①血小板、白细胞及细胞残骸在微血管内弥漫性瘀积。 ②周围血管调节功能障碍。 微血管的损害 SIR的形态学改变是PMN血管壁附着粘 连到血管内皮并渗出血管外。 可发生在远处及多个器官。 再灌注损伤大量氧自由基破坏微血管 调节功能。 微血管损害首先使VO2-DO2稳定失调。 烧伤患者血中SOD的含量 100 200 300 400 SOD（?g/gHb) 1 2 3 7 14 21（天） 正常水平 发生MODS患者 不发生MODS患者 缺血缺氧 再灌损伤 内毒素等 线粒体结构和功能受损 生物氧化 障碍 NAD+↓ NADH↑ 三羧酸循 环受阻 ATP产生↓ MODS区别于其它器官衰竭的临床特点 1. 发病前器官功能良好，发病中伴应激、SIRS； 2. 不是原发因素直接损伤的器官；