ACS评估及护理--培训课件.ppt

抗缺血治疗 抗缺血治疗 第一个48小时内应使用静脉硝酸甘油治疗持续缺血、心力衰竭或高血压。应用静脉硝酸甘油不能妨碍其他已经证实能降低死亡率的干预措施如β-受体阻滞剂或血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）（证据级别：B） 除非存在以下之一或更多禁忌证，第一个24小时内应该开始口服β-受体阻滞剂：①心力衰竭；②低输出状态；③增加心源性休克的风险；④其他应用β-受体阻滞剂的相对禁忌证，如PR间期＞0.24秒、二度或三度房室传导阻滞、活动性哮喘或气道反应性疾病（证据级别：B）。 除非有左心功能不全的证据或其他禁忌证，对于持续或反复发作缺血及β-受体阻滞剂有禁忌证的初始治疗应该给予非二氢吡啶类钙通道阻断剂（如维拉帕米或地尔硫）（证据级别：B）。 抗缺血治疗 如果不存在低血压（收缩压＜100 mm Hg或较基线下降30 mm Hg以上）或其他已知的禁忌证，对于伴有肺淤血或左室射血分数（EF）≤40%的NSTE-ACS患者应该在第一个24小时内给予口服ACEI（证据级别：A）。 对于具有心力衰竭的证据或左室EF≤40%而不能耐受ACEI的NSTE-ACS患者应该给予血管紧张素受体阻断剂（证据级别：A）。 指南强调了NSTE-ACS患者尽量在发病24小时内应用β-受体阻滞剂和ACEI。 指南再次强调硝酸酯类不应该用于右心室心肌梗死患者。 药 物 用 法 阿司匹林 氯吡格雷 噬氯匹定 普通肝素 达肝素 (fragmin) 依诺肝素 (lovenox) 那屈肝素 (fraxiparine) 替罗非班 开始剂量150--30Omg，然后75--15Omg/d 负荷剂量300mg，然后75mg/d 负荷剂量5OOmg，然后25Omg，2次/d，2周后改为250mg/d，治疗期间监测血小板和血细胞计数 60-70 lU/kg，静脉团注(bolus)，最大剂量500OIU。然后静脉滴注12—15 lU·kg-1·h-1，最大剂量1000 IU/h。将激活的部分凝血活酶时间(APTT)控制在对照值的1.5--2.5倍 12OIU/kg，皮下注射，每12小时1次；最大剂量10 000IU，每12小时1次 1mg/kg,皮下注射，每12小时1次，首剂可以1次静脉滴注3Omg 0.1ml/lOkg，皮下注射，每12小时1次，首剂可1次静脉滴注0.4—0.6ml 0.4ug·kg-1·min-1静脉滴注3Omin，继以0.1ug·kg-1·min-1静脉滴注48-96h 抗血栓治疗 住院期间持续UFH（普通肝素）治疗48小时或依诺肝素或磺达肝素治疗达到8天，停止抗凝治疗（证据级别：A） 保守治疗但出血风险增加的患者，应用磺达肝癸钠是适宜的（证据级别：B）。 NSTE-ACS患者应当在入院后即刻给予阿司匹林，如果可以耐受应长期使用 2）阿司匹林过敏或胃肠道不能耐受的患者，应当使用氯吡格雷（负荷剂量后给予日常维持剂量）（证据级别：A）。 有胃肠道出血史的患者，单用阿司匹林或氯吡格雷及两者联用时，应使用胃黏膜保护剂（如质子泵抑制剂）减少胃肠道再出血风险 欧洲心血管病认为，所有的急性冠脉综合征的患者，不管是否进行介入手术，应该立即给予300毫克的负荷量，然后再以每天75毫克的维持量进行治疗，除非有极高的出血性风险，否则都应该应用12个月。 如果考虑进行介入和冠脉支架的患者，应该采用600毫克的负荷量以达到更快地血小板抑制的功能。  抗血栓治疗 普拉格雷是新上市的新型P2Y12受体拮抗剂， 与氯吡格雷相比抗血小板聚集作用强、起效快、作用更持久 2011 ESC指南更新推荐：如无危及生命的高危出血风险或禁忌证，普拉格雷（首次60 mg负荷量，次日始10 mg/d）应用于冠脉病变明确拟行PCI治疗的患者，尤其合并有糖尿病的患者获益更大（Ⅰ类推荐证据水平B，见表4）。 替卡格雷（首次180 mg负荷量，次日始90mg，2次/日）被推荐应用于中高危缺血的所有患者和未知冠脉病变情况的患者。（Ⅰ类推荐，证据水平B 他汀类药物 在ACS早期给予他汀类药物，可以改善预后，降低终点事件，这可能和他汀类药物抗炎症及稳定斑块作用有关。因此ACS患者应在24h内检查血脂，在出院前尽早给予较大剂量他汀类药物。 .如没有禁忌证，不论基线LDL-C水平如何及是否饮食限制UA/NSTEMI 后患者（包括再血管化治疗后者）应该给予HMG-辅酶A还原酶抑制剂（他汀类）治疗（证据级别：A级）。 对于LDL-C升高（≥100mg/dL），为达到LDL-C100mg/dL的目标应该开始或强化降胆固醇治疗（证据级别：A级）。进一步降低至70mg/dL是合理的（IIa级推荐，证据级别：A）。 ACS介入治疗的时间窗及益处 紧急策略(2小时) 顽固性或复发性心绞痛心衰或血流动力学不稳定，致命性心律失常