心跳骤停与心肺脑复苏.docVIP

心搏骤停与心肺脑复苏 上海瑞金医院 蒋 健 ? ????引起心搏骤停的原因很多，下面介绍心源性心搏骤停、呼吸道阻塞、低体温、淹溺、电击与雷击等几个主要因素，你认为除了这些因素还有别的原因吗？ ???一、心搏骤停的原因 ???1 ．心源性心搏骤停 ???冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）是心源性猝死最常见的原因。猝死病人尸解病例报告表明， 50%以上病人患有陈旧性心肌梗死。大多数心源性猝死事件，心搏骤停的直接原因是心室颤动。流行病学资料表明，急性心肌梗死患 者，约有 2 % ～ 19 %会发生心室颤动，临床确诊的冠心病病人如出现频发室早（经动态心电图监测，室早超过 10 次 / 小时）或室早成对出现或连续三个以上室早（复杂性室早）均属于心搏骤停高危因素。心搏骤停幸存患者，一年内复发率（再次发生心搏骤停）高于 50% ，以往有室性心动过速发作病史，有较高的再次发作室速的可能性，室速复发后，病死率高达 20 %～ 40 %。 ???任何病因引起的急性心力衰竭或左室射血分数下降＜0.3均有猝死危险。 ???左心室肥厚，尤其肥厚性心肌病（梗阻性或非梗阻性）是猝死病人常见的病理表现。扩张性心肌病心功能欠佳或有不明原因昏厥是预测心源性猝死的可靠指标。 ???QT 间期延长是引起心搏骤停的常见病因。 ???急性病毒性心肌炎并发窦房或房室传导阻滞，尤其是后者，可导致严重缓慢心律失常，诱发尖端扭转型室速或室颤而致心搏骤停或猝死。 Brugada 综合征，在不明原因猝死患者中开始受到重视，此类患者心肌未见病理改变，心电图表现右束支传导阻滞伴 ST V1-V3 抬高，临床有昏厥及猝死倾向。致心律失常性右心室发育不良，心肌为纤维及脂肪代替，不很常见，但可致猝死，临床诊断较为困难。 ???2 ．其他原因引起的心跳呼吸骤停 ???2.1 呼吸道阻塞 ??（ 1 ）气道分泌物、食物或各种异物堵塞气道，致呼吸困难、窒息。因严重缺氧导致心搏骤停。 ??（ 2 ）各种病因所致意识丧失，深度昏迷均可发生病人在仰卧时舌根下坠堵塞气道。 ??（ 3 ）严重感染或过敏导致右支气管痉挛与呼吸道黏膜水肿，如肺水肿或喉水肿，临床上急性肺损伤或急性呼吸窘迫综合征均属此类型。 ???由上述病因所致的呼吸道阻塞，严重缺氧或窒息，导致呼吸先停，继而心脏停搏。 ???2.2 低体温 ???严重低体温（体温 30 ℃ ），导致脑血流及氧供下降，患者可因严重脑功能抑制而引起心跳呼吸停止，表现临床死亡。 ???2.3 淹溺 ???常时间淹溺于水中，无法换气，终致窒息，继而心跳呼吸停止。 ???2.4 电击与雷击 ???心跳呼吸停止是电击致死的主要原因，损伤的机制是由于电击引起心室颤动或心搏停止。电击可因下列原因致呼吸停止：电流经过脑部致延脑呼吸中枢抑制；电流经过膈肌与胸肌，引起强直性收缩；呼吸肌瘫痪在电击结束后可持续数分钟才能恢复。雷击是瞬间发生的大量直流电击，使全部心肌立即去极化，可致源发性心室颤动或心搏停止。雷击可造成大量儿茶酚胺释放，刺激自主神经，如雷击未使心脏停搏，则可能引起高血压，心动过速，非特异性心电图变化，如 QT 延长及一过性 T 波倒置，还可发生因心肌坏死而致心肌酶释放等。 ???2.5 创伤致心搏骤停 ???创伤引起心跳呼吸停止的原因很多，包括：严重失血引起低血容量；重要生命器官直接损伤，如心脏、主动脉或肺动脉损伤；严重颅脑损伤或脑干伤；严重胸外伤，如严重开放性气胸，张力性气胸，连枷胸，心包填塞等。创伤引起的心跳呼吸停止，预后严重死亡率甚高。关键在于能否及时提供高级生命支持有关抢救措施。 ???2.6 猝死型脑卒中 ???上海瑞金医院 1981 年 11 月至 1985 年 5 月急诊入院脑卒中共 1580 例，死亡 415 例，其中发病 6 小时内死亡者共 85 例占死亡例数的 20.5% ，多由于严重脑出血或蛛网膜下腔出血，颅高压与脑水肿。急性大面积脑梗死，可致脑水肿和梗死后出血，颅内压亦会迅速增加，导致天幕疝或枕大孔疝，致呼吸心跳停止。 ???2.7 急性出血坏死性胰腺炎 ???对不明原因猝死病例尸体解剖，急性出血坏死性胰腺炎颇为常见。上海瑞金医院在 445 例进行成人尸解中，病理诊断为急性出血坏死性胰腺炎共有 24 例，其中 15 例属于猝死，从发病到死亡不超过 6 小时， 15 例中有 7 例属于即刻死亡。 ???二、复苏药物的应用 ???心脏骤停早期最重要的治疗是电除颤、通气和心脏按压，在行这些生命支持的同时，通过对心脏骤停的原因和病理生理变化的分析，准确迅速合理的应用复苏药物是高级生命支持的重要内容，对提高复苏的成功率是非常重要的。心脏骤停是一个极其复杂的病理过程。在心脏停止后的不同时间内