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Gu Wei Nanjing first hospital AECOPD机械通气指南 南京医科大学第三临床医学院 谷伟 Delphi分级标准 推荐级别A 至少有2项I级研究结果支持 B 仅有1项I级研究结果支持 C 仅有II级研究结果支持 D 至少有1项III级研究结果支持 E 仅有IV级或V研究结果支持 COPD所致呼吸衰竭的病理生理基础 在中央气道（内径＞2-4mm）主要改变为杯状细胞和鳞状细胞化生、粘液腺分泌增加、纤毛功能障碍，临床表现为咳嗽、咳痰 外周气道（内径＜2mm）的主要改变为管腔狭窄，气道阻力增大，延缓肺内气体的排出,造成了患者呼气不畅、功能残气量增加 肺实质组织（呼吸性细支气管、肺泡、肺毛细血管）广泛破坏导致肺弹性回缩力下降，使呼出气流的驱动压降低，造成呼气气流缓慢。 无创正压机械通气 适应证 NPPV应用于AECOPD的基本条件 合作能力神志基本清楚，依从性好，有一定的配合和理解能力气道保护能力分泌物少或自主咳嗽咯痰能力较强 血流动力学稳定或仅需较少量的血管活性药物维持 推荐意见1：NPPV是AECOPD的常规治疗手段。[推荐级别：A级]推荐意见2：对AECOPD患者应用NPPV时，应注意意识、咳痰能力、血流动力学 状态和主观及客观配合能力。[推荐级别：E级]推荐意见3：对于病情较轻（动脉血pH＞7.35，PaCO2＞45mmHg）的AECOPD患者宜早期应用NPPV。[推荐级别：C级]推荐意见4：对于出现轻中度呼吸性酸中毒（7.25＜pH＜7.35）及明显呼吸困难 　（辅助呼吸肌参与、呼吸频率＞25次/分）的AECOPD患者，推荐应用NPPV。[推荐级别：A级]推荐意见5：对于出现严重呼吸性酸中毒（pH＜7.25）的AECOPD患者，在严密观察的前提下可短时间（1-2h）试用NPPV。[推荐级别：C级]推荐意见6：对于伴有严重意识障碍的AECOPD患者不宜行NPPV。[推荐级别：D　　　级] 呼气装置的选择 平台阀（plateau valve）、侧孔(port)以及静音阀(whisper swivel) 操作环境 推荐意见8：对AECOPD实施NPPV应配备必要监护设施以及经过培训的医护人员，在应用NPPV的早期应有专人床旁监护。[推荐级别：E级] 但在pH＜7.3亚组中，普通病房内的治疗效果不及ICU21。因此，美国和英国胸科医师协会先后推荐：对于pH＜7.3的患者，不宜在普通病房内行NPPV。另外，若患者存在严重合并症（如肺炎、哮喘、严重低氧血症等），气管插管可能性较大，为避免延误病情，最好在ICU内行NPPV，以便于需要时及时改换为IPPV14 禁忌证及相对禁忌证 ：①误吸危险性高及气道保护能力差，如昏迷、呕吐、气道分泌物多且排除障碍等；②心跳或呼吸停止；③面部、颈部和口咽腔创伤、烧伤、畸形或近期手术；④上呼吸道梗阻等 NPPV相对禁忌证:①无法配合NPPV者，如紧张、不合作或精神疾病，神志不清者；②严重低氧血症；③严重肺外脏器功能不全，如消化道出血、血流动力学不稳定等；④肠梗阻；⑤近期食道及上腹部手术 NPPV呼吸机的选择 大型多功能呼吸机 :优点除了完善的监测与报警外，还能够提供精确的高浓度氧气吸入，但其设计特点是属于高压力低流量系统,在密封不漏气的条件下工作比较理想,而对漏气的补偿能力比较差, 呼吸回路（特别是面罩）存在较明显漏气时对自主呼吸的同步追踪能力差，引起人机不协调4 用无创呼吸机高流量低压力系统,对漏气的补偿能力比较好,在管路存在漏气时对自主呼吸的同步追踪能力强，且其价格较低廉,使用简便和体积小,容易搬动,为施行NPPV主要的呼吸机型。其缺点是监测和报警系统尚不够完善 AECOPD患者应选用兼具有吸气和呼气相正压功能的呼吸机14。单纯CPAP型呼吸机虽可降低AECOPD患者吸气功耗，但改善通气的作用有限 应用压力控制/压力支持通气模式可辅助AECOPD通气，在一定程度上缓解呼吸肌疲劳；外源性PEEP可对抗小气道的动态塌陷，并减少吸气做功 面罩的选择 常用的面罩有鼻罩和口鼻面罩，鼻罩更舒适,胃胀气发生率低，但易经口漏气。由于AECOPD患者往往存在张口呼吸，临床多选用口鼻面罩，若病情改善后还需较长时间应用NPPV时可更换或交替使用鼻罩 推荐意见7：为成功施行NPPV，应注意选择适宜种类与型号的鼻罩和口鼻面罩。[推荐级别：A级] Nanjing first hospital Gu Wei Nanjing first hospital 外周气道 肺实质 呼出气流受限 DPH 肺动态顺应性降低，其压力-容积曲线趋于平坦 吸气负荷增大 PEEPi 胸廓过度扩张 压迫膈肌使其处于低平位，造成曲率半径增大，从而使膈肌收