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新生儿机械通气的护理管理 北京大学第三医院 NICU 不同吸痰方式对早产儿机械通气效果及并发症的影响 2004-2006年 共48例 观察组、对照组各24例 胎龄:29-36周早产儿 出生体重:1210-2600克 观察组3例，对照组4例因死亡或放弃治疗退出 观察组每2小时用听诊器听诊，确定气道内有分泌物则给予吸引；对照组每2小时常规气管内吸引 观察两组患儿机械通气持续时间、呼吸机相关性肺炎发生率及气道内出现脓性分泌物时间、颅内出血发生率及四期颅内出血的发生率 结果 清吸呼吸道的次数比较： 观察组 对照组（P0.01) 44.43 70.85 气道分泌物出现时间比较： 观察组 对照组 39.9h 19.85h 机械通气时间、VAP的发生率：差异无统计学意义 早产儿颅内出血 革兰氏阴性杆菌 大肠杆菌、痢疾杆菌、肺炎杆菌、不动杆菌属、绿脓杆菌、百日咳杆菌、霍乱弧菌.... 内毒素 对青霉素不敏感，对链霉素、氯霉素等敏感 奈瑟氏菌中的流行性脑膜炎双球菌和淋病双球菌对青霉素 敏感 革兰氏阳性菌 葡萄球菌、链球菌、肺炎双球菌、炭疽杆菌、白喉杆菌、破伤风杆菌... 外毒素 大多数革兰氏阳性菌都对青霉素敏感 结核杆菌对青霉素不敏感 讨论 相当多的定时吸痰未能吸引出任何分泌物，却增加了患儿的不适感 本研究表明：定时吸痰不能缩短早产儿机械通气的持续时间 适时吸痰可显著减少吸痰次数，减少护士的工作量，也可减少患儿机械通气中的不良刺激 发生率随着机械通气天数的增加而增高 机械通气增加早产儿脑室内出血的发生率和提高其严重程度，原因除了与机械通气早产儿心脏后符合增加、脑血流回流受阻以及机械通气参数设计不当有关，过多的吸痰引起早产儿烦躁和吸痰引发的咳嗽造成颅内压升高也可能是其重要原因之一 注意事项 仰卧位，垫高颈肩部2-2.5cm，使头部稍微后倾 选择质地光滑、管壁挺直、硬度合度、富有弹性的吸痰管 吸痰管的外径不超过气管导管内径的1/2，并开有侧孔 两人配合操作，吸痰前2-3分钟提高氧浓度10%-20% 吸痰动作轻、稳、快、无菌、无损伤 气管插管与呼吸机接口处用75%酒精消毒 吸痰管插入深度长于气管导管端，碰到阻力后往上提0.5-1cm，再提供负压 将吸痰管边旋转边退边吸引，慢慢向外提出 气管内吸痰完毕后，再吸口鼻腔 在行气管内吸引时应先吸净浅部的，再吸深部痰液 口鼻腔内吸痰应先吸口腔再吸鼻腔 每次吸引持续时间10~15秒 总时间不超过10分钟 吸引负压：0.02~0.04Mpa,新生儿不超过13.3kpa 吸痰后听诊肺部，评价吸痰效果 确定两侧呼吸音对称，气管导管未脱落，待血氧饱和度回升后将吸氧浓度逐步调回吸痰前浓度 吸痰同时应观察病情变化，特别是血氧饱和度，如有变化立即停止吸痰，连接呼吸机或复苏囊通气，待血氧饱和度上升至90%或者恢复到吸痰前水平，方可再次吸痰 是病原微生物污染呼吸机治疗造成的医院获得性感染 原无肺部感染，在气管插管机械通气治疗后48h后出现 原有肺部感染使用呼吸机48h以上发生新的病情变化，临床高度提示为一次新的感染，并经病原学证实或拔管后48h内发生的肺部感染 呼吸机相关性肺炎ventilator-associated pneumonia（VAP）  机械通气每增加一天，发生VAP的危险性增加1%~3% 它影响了原发疾病的治疗效果和抢救成功率 发病率：9%~70% 病原体以革兰氏阴性杆菌为主 克雷伯杆菌 大肠埃希菌 铜绿假单孢菌 鲍曼不动杆菌 肠杆菌属 机体免疫力低下 应用抗菌药物或制酸剂 口咽部定植细菌下移 雾化器、呼吸机管路、储水槽污染 危险因素 相关因素 胎龄越小，出生体重越低，发生率越高 -提示免疫功能和肺成熟度与VAP密切相关 机械通气时间越长，气管内吸引越多，VAP发生率越高 -表明侵入性治疗时间越长、操作越多，呼吸道感染机 会越大 病因 外部医源性因素与患者机体的内在因素综合作用的结果 侵入性治疗手段，损害了呼吸道的防御机制 口咽部寄生的细菌和分泌物经气管导管周围进入下呼吸道 胃液返流误吸入气道 呼吸机管路中的冷凝水：是一个细菌留置及繁殖的场所， 在接近导管处的冷凝水中平均细菌浓度可高达2×10cfu/ml 正压通气对肺泡的牵张，激活肺上皮细胞的多种促炎症介质的基因，炎症细胞剧烈反应 炎症导致肺间质和肺泡水肿，条件性致病菌得以繁殖，成为主要致病菌，加重了肺部炎症 危重患儿集中，医护人员多，通风不良，环境消毒不彻底等增加了交叉感染的机会 医护人员对呼吸机相关性肺炎认识不足，缺乏防护知识 实施治疗护理时无菌操作不严格、