如何提高ERCP的成功率-培训课件.pptVIP

* * * 应掌握的基本操作 选择性胰管插管：导管垂直，朝1点钟方向插管 胆管造影困难怎么办？ 方法⑴ 乳头切开刀造影─调整方向 胆管造影困难怎么办？ 方法⑵ 导丝引导下插管─胆管末端狭小 胆管造影困难怎么办？ 方法⑶ 针状切开刀→precut ─乳头部结石嵌顿 Pre-cut(预切开)切开刀 Nib Soehendra切开刀 Kess Huibregtse切开刀 the needle –knife乳头切开 Pre-cut－风险性操作：谨慎应用 并发症发生率高 风险性操作技术 只有有经验的内镜医师操作，并发症没有升高，且提高EST成功率，减少了操作时间 目前关于预切开优缺点的争议将继续存在 Rabenstein, Endoscopy,2000 常规EST失败后， 为进入胆道的一种替代技术, 安全性？ 胆管造影困难怎么办？ 方法⑷ 乳头切开刀─乳头部结石嵌顿 胰管造影困难怎么办？ 副乳头插管─胰腺分裂症 副乳头 主乳头 特殊ERCP操作 乳头憩室 特殊ERCP操作 乳头部病变 隆起中央 胆汁溢出 有目的插管 先造影，后活检 特殊ERCP操作 胃大部切除 毕氏－Ⅰ，无影响，与正常相同 特殊ERCP操作 内镜选择 侧视镜 前视镜 毕氏－Ⅱ式 胃大部切除术后 高风险性操作,谨慎应用! 特殊ERCP操作 乳头成形术后 胆管十二指肠吻合术后 乳头瘘管形成后 ─气囊导管插管造影 注 意 点 “直线”操作 “轻柔”插管 避免组织、粘膜下造影 EPT-取石 STENT 、ERBD-引流减黄 胆道结石与梗阻 切开或扩张乳头括约肌 浅插入 轻拉弓 短距离、逐步切 避免“拉链式”操作 ? EPT 内镜下乳头括约肌切开术（EST) 胆道结石—EPT,气囊扩张,Stent? ≤ 1. 0cm结石气囊扩张后取石 ERCP ↓ 乳头气囊扩张 ↓ 取石 不破坏乳头! 胆管多发结石建议STENT引流 ERCP ↓ ERBD ↓ 反复引流更换 PTCD－ERCP 联合操作 PTCD ↓ ERCP ↓ EPT 良、恶性胆道梗阻可取代PTCD 对肝门部胆道梗阻采用双支架、多支架引流 对胆管合并胰管梗阻采用双支架联合引流 对ERCP失败者行内镜与PTCD联合操作 治疗1465例次 成功率98.5％ 减黄率95.0％ 并发症率2.2％ 副乳头括约肌切开术 Wilcox CM, et al. Gastrointest Endosc, 2001, 54(1):83-6 方法与主乳头括约肌切开术相似 施术更为困难 切口常在10~12点钟方向 一般只做4mm切口 ERCP早期常见并发症 胰腺炎：最常见、最受重视 出血 穿孔 胆系感染：胆管炎、胆囊炎 心肺并发症 其他：网篮嵌顿、肝脓肿等 Mallery et al, Gastrointest Endosc ,2003 ERCP并发症预防 病例选择（严格掌握适应症） 避免不必要的ERCP是减少 ERCP并发症发生的最有效的方法 “最不能从ERCP中获益者， 最容易发生胰腺炎” Prof.P .B. Cotton PEP的预防策略 病例选择：严格掌握ERCP适应症, 避免不必要的诊断性ERCP ERCP 操作难度分级：不同的内镜中心完成不同难度的操作 ERCP操作技术：提高选择性插管的熟练程度，运用导丝引导插管，预防性胰管支架置入 药物预防 Cooper ST et al, Gastroenterol Clin N Am 2007 建立完善的ERCP知情告知制度 应象外科手术一样，建立一套完善的知情告知制度 术前讨论、小结、制定方案 术者亲自谈话 患者自己签字/委托签字 麻醉知情同意书 有创检查知情同意书 手术知情同意书 ERCP并发症预防 按ERCP操作难度，实行分级操作 胆道疾病 胰腺疾病 1级 诊断性胆道造影 胆道细胞刷检 标准ERCP 取CBD结石1.0cm 狭窄扩张/stent、ENBD 诊断性胰管造影 胰管细胞刷检 2级 毕Ⅱ式术后诊断性ERC 取CBD结石1.0cm 肝门部肿瘤及肝内胆管狭窄的扩张/stent、ENBD 毕Ⅱ式术后ERP 副乳头插管 3级 Oddi括约肌测压 胆道镜 所有毕Ⅱ式术后治疗性ERCP 取肝内胆管结石 碎石术 Oddi括约肌测压 胰管镜 所有治疗性胰腺ERCP 假性囊肿引流 Schulz et al, Gastrointes Endosc, 2000 ERCP操作难度分级 估计ERCP难点，采取相应对策 难治性胆管结石—— 对内镜医师持续性的挑战 2.0cm的CBD结石 肝内胆管结石 正方