高度管理医療機器等貸与業許可更新申請書要点.pdfVIP

様式第九十 （第百七十八条関係） 販売業 高度管理医療機器等 許可更新申請書 貸与業 許 可 番 号 及 び 年 月 日 第 号 年 月 日 営 業 所 の 名 称 営 業 所 の 所 在 地 営 業 所 の 構 造 設 備 の 概 要 兼 営 事 業 の 種 類 事 項 変 更 前 変 更 後 変 更 内 容 項 務 条 業 格 の 欠 そ の 、 ） は 。 て む っ 含 あ を に 員 人 役 法 う （ 行 者 を 請 申 ⑴ 法第75条第１項の規定によ り許可を取り消されたこと ⑵ 法第75条の2第1項の規定 により登録を取り消されたこと ⑶ 禁錮以上の刑に処せられた こと ⑷ 薬事に関する法令で政令で 定めるもの又はこれに基づく 処分に違反したこと ⑸ 後見開始の審判を受けてい ること 取扱い品目を記載（注意4参照） 備 考 販売業 上記により、高度管理医療機器等の の許可の更新を申請します。 貸与業 年 月 日 住 所 （法人にあっては、主たる事務所の所在地） 氏 名 （法人にあっては、名称及び代表者の氏名）