記入例年××月××日要点.pdf

記入例 該当しない業態は、二重線で消してください↓ 申請の日を記入→ ○○年 ××月 ××日 販売業 高度管理医療機器等 許可申請書 （宛先） 貸与業 広島市保健所長 様 〒７３０－ ８５８６ 電話 （０８２）２４５－ ２１１１ 代 表 可能であれば、 → 住所 広島市中区国泰寺町一丁目６番３４号 取締役 代 表 捨印を押してください 印 氏名 株式会社○○○ 代表取締役 廣島 太郎 ㊞ 取締役 主たる事務所とは、登記事項証明書に記載された本店 → （法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名） 印 次のとおり、高度管理医療機器等の 販売業 の許可を申請します。←該当しない業態は、二重線で消してください 貸与業 営 業 所 の 名 称 株式会社○○○ 広島営業所 〒７３０－００４３ 電話 （０８２）２４１－７４０８ ＦＡＸ （０８２）２４１－７４０８ 営 業 所 の 所 在 地 広島市中区富士見町１１番２７号保健ビル１階 ←ビルの階も記入 営業所の構造設備の概要 鉄筋５階建て ←ビルの構造を記入 氏 名 環境 衛 〒７×× －０００× 住 所 広島市中区基町○○番××号 管理者 医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の ☑第１項第１号 高度管理医療機器等営業所管理者の基礎講習の修了者 確保等に関する法律施行規則第 162 条 □第２項第１号 コンタクトレンズ営業所管理者の基礎講習の修了者 に基づく管理者の資格 □第３項第１号 プログラム高度管理医療機器営業所管理者の基礎講習の修了者 （該当する□項目に✓してください。） □第１項第２号又は第２項第２号又は第３項第２号に該当する者 兼 営 事 業 の 種 類 □薬局 □医薬品販売業 □麻薬小売業 □毒物劇物販売業 （該当する項目に☑してください。） □その他（ ） ☑なし をそ申 ⑴ 法第７５条第１項の規定により許可を取り消されたこと なし 含の請 者 む 。業（ ⑵ 法第７５条の２第１項の規定により登録を取り消されたこと なし 該当しなければ 務法 ） 人 のをに ⑶ 禁錮以上の刑に処せられたこと なし 「なし」と記入 欠行あ 格うっ 役て ⑷ 薬事に関する法令で政令で定めるもの又はこれに基づく処分 条 は なし 員、 項 に違反したこと ⑸ 後見開始の審判を受けていること なし ☑コンタクト（指定視力補正用レンズ等のみ） 業 態 の 区 分 □プログラム高度管理医療機器 □プログラム高度管理医療機器（電気通信回線による