6.脊柱区幻灯片.pptVIP

病例导课: 某男孩,5岁。因发热，头痛、伴喷射状呕吐，急诊入院。既往有结核病接触史。体格检查：一般状态差，神志模糊，时有惊厥、颈部强直，角弓反张，腱反射亢进。经腰椎穿刺被确诊为:结核性脑膜炎。 请思考以下问题： 1、何处是腰椎穿刺的最适位置？为什么？ 有何体表标志？ 2、在腰椎穿刺中黄韧带有何临床意义？ 3、腰椎穿刺针经过哪些层次到达蛛网膜下隙？ 脊 柱 区授 课 知 识 点 一．概述及体表标志 二．层次结构 三．椎管及其内容物 1、境界与分区 上界:枕外隆凸和上项线, 下界:尾骨尖， 两侧界:斜方肌前缘、三角肌后缘上份、腋后襞、髂嵴后份及髂后上棘至尾骨尖的连线。 脊柱区可分为: 项区 胸背区 腰区 骶尾区 2、体表标志及意义 1、棘突 2、髂嵴 3、肩胛骨下角 4、竖脊肌 5、骶管裂孔和骶角 二、层次结构 1、皮肤： 2、浅筋膜：浅血管和皮神经 3、深筋膜：项筋膜、胸腰筋膜 4、肌层：第一层 斜方肌、背阔肌、腹外斜肌后部 第二层 肩胛提肌、菱形肌、上后锯肌、 下后锯肌和腹内斜肌后部 第三层 竖脊肌、腹横肌后部 第四层 枕下肌、横突棘肌、 横突间肌和腰方肌 5、深部血管和神经： 脊柱区的三角 1.听诊三角 2.腰上三角 3.腰下三角 三、椎管及其内容 1、椎骨的 连结 1）椎间盘 : 髓核、纤维环 颈椎： 胸椎： 腰椎： 项韧带 2、椎管壁的构成 侧隐窝即脊神经管，是椎管的最狭窄部，也是神经根至相应椎间孔的通道， 前壁：为椎体后外缘、 后壁：为上关节突前面与黄韧带、 外界：为椎弓根。 侧隐窝向下外续于椎间孔，有脊神经根经过。腰椎椎管的侧隐窝比较明显，尤其在第5腰椎和第1骶椎之间最明显。 脊髓节段高于同序数椎骨，以致腰、骶、尾部的脊神经在椎管内几乎垂直下行，围绕终丝形成马尾。 马尾的临床意义：马尾位于终池的脑脊液中, 临床上在此穿刺比较安全。 3）脊髓的被膜： 由内外：软脊膜、 蛛网膜、 硬脊膜， 蛛网膜下隙（脑脊液 ）、 硬膜下隙 硬膜外隙（脊神经根 、阻滞麻醉 ）。 腰椎穿刺入路有两种： （1）后正中穿刺法：皮肤→浅筋膜→深筋膜→棘上韧带→棘间韧带→黄韧带，再稍进针就可进入硬膜外隙→硬膜下隙→ 蛛网膜→蛛网膜下隙。 （2）旁正中穿刺法：皮肤→浅筋膜→深筋膜→背阔肌腱膜→竖脊肌→椎板间隙→黄韧带→硬膜外隙，再推进穿刺针→硬脊膜→硬膜下隙→蛛网膜→蛛网膜下隙。  5）椎静脉系1、椎外静脉丛 2、椎内静脉丛 3、椎体静脉 硬膜外隙与硬膜外麻醉 临床上将麻醉药注入硬膜外隙，以阻滞脊神经根，即硬膜外麻醉。 优点：具有节段性，可连续给药，可保留置管，延长 麻醉时间，减少损伤和感染机会。 但硬膜外隙并非是一个完整互通的腔隙，被两侧以脊神经根为主形成的一个较厚的栅栏状结构分隔为前、后二腔。在前、后二腔的正中线上又被结缔组织小梁等分为左、右两部。这些结构存在个体差异，以颈段和胸段出现率较高。 临床上硬膜外麻醉有时会出现单侧麻醉或麻醉不全，可能与这一解剖学结构特点有关。 4）脊髓血管动脉 脊髓前动脉 脊髓后动脉 肋间后动脉 腰动脉 * * 脊柱的组成及整体观 前面观 后面观 颈曲 胸曲 腰曲 骶曲 侧面观 一、概述 颈椎 胸椎 腰椎 脊肋角？ 枕下三角 听诊三角 腰上三角 腰上三角 内上界: 斜方肌的外下缘 外界: 肩胛骨的脊柱缘 下界: 背阔肌上缘 内侧界: 竖脊肌的外侧缘 外下界: 腹内斜肌后缘 上界:第12肋 底: 腹横肌起始部的腱膜 临床应用： 1.手术时切开腱膜时注意保护 *肋下神经*髂腹下神经*髂腹股沟神经 2.如需扩大术野，避免损伤胸膜——气胸 3.肾周围脓肿——切开引流 4.腹后壁薄弱处----腰疝 下界: 髂嵴 下外界