危重病人液体治疗-培训课件.pptVIP

* * * * * * * * * * * * 还有人认为晶体溶液尽管扩容能力有限,但价格便宜,大量输入仍可达到满意的效果. 且不论大量输入晶体液造成的组织水肿,组织细胞氧供欠佳等为人熟知的副作用.我们来关注以下患者的微循环灌注, 因为休克患者的病理生理中最关键之一的正是微循环灌注不良. 如果我们看以下本图就可发现,一个低血容量患者输入晶体液后,短期内外周组织(骨骼肌,柱1)的微循环得以改善.临床上,患者的血压也应该正常.但实际上,患者的重要生命器官(肝脏 柱2, 肾脏 柱3, 胃肠道 柱4)的微循环从未得到充分的灌注,而且随时间推移,下降非常迅速. 如果扩容中主要使用晶体液,对于代偿能力强的部分小型手术患者,也许只是增加患者的器官衰竭的风险性. 但对于大手术患者,代偿能力不良的许多患者而言,这种风险极易演变为临床上患者术后恢复时间延长,甚至发生其器官衰竭. 而这些往往不是麻醉医师可以在手术间的现有监控条件可以发现的. 这正是越来越多学者在出血性休克中推崇使用胶体液的原因所在. * 简单地说,扩容治疗中使用胶体液具有如下优势. …….. * 现在，过渡到失血的第2阶段，失血量为1000ML-5000ML。 ……………… * 实际上, 在失血的第1阶段中, 扩容治疗(尤其是使用贺斯这样的强效代血浆), 已经通过提高前负荷, 降低后负荷, 从而提高心排血量, 改善了氧供. 但同时, 由于血液稀释作用, Hb浓度下降也会降低血氧含量, 从而影响氧供. 当失血量达20%时, CO的升高不足以代偿CaO2的下降. 此时, 就必须输入浓缩红细胞提高Hb, 从而改善氧供. * 以前临床上习惯使用FFP扩容，认为既可扩容，又可改善营养状态是极端错误的观点。扩容应首选胶体液。营养治疗应使用脂肪乳，氨基酸和糖等营养制剂。 * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 赞成不用者的理由：白蛋白可造成有害作用 引起液体过荷 降低Ca2+利用，影响心肌收缩性 通过抗凝增加出血 影响水钠排泄，促使肾功能衰竭 渗漏至间质 损害免疫机制 大问题？危害? 赞成使用者的理由：白蛋白的有益作用 正常胶体渗透压的75-80%由白蛋白承担 有抗氧化和自由基清除作用 与许多药物，离子，脂肪和毒性物质结合 能抑制内皮细胞凋亡 改变毛细血管通透性而影响微循环 调节凝血功能（通过影响血小板功能） 澳大利亚新西兰国家健康医学研究中心联合组织，计划7000例病人，双盲随机对照研究 目的：解决此争论 2002年3月起，至年底完成5000例 至2003年中完成（完成6997例） SAFE - Study 结果：治疗中随经治医师决定 N = 6997（生理盐水组3500，白蛋白组3497） 创伤：生理盐水组590例，白蛋白组596例 脓毒血症：生理盐水组615例，白蛋白组603例 ARDS：生理盐水组66例，白蛋白组61例 SAFE - Study Ratio of albumin to saline for first four days = 1:1.4 (Mean difference per randomized patient for first four days 749 mL) P0.001 P=0.026 P0.001 Mean volume of study fluid administered (mL per patient per day) 两组病人血浆白蛋白水平的比较 两组病人28天的存活率（P＝0.87） 创伤与非创伤病人的比较 Relative risk of death for patients assigned albumin versus saline: With trauma 1.36, without trauma 0.96 P=0.04 (Test for common relative risk) Trauma with and without brain injury (TBI) 伴有颅脑外伤的病人使用白蛋白不利！ Relative risk of death for patients assigned albumin versus saline: With severe sepsis 0.87, without severe sepsis 1.05 P = 0.06 (Test for common relative risk) 是否有脓毒血症的治疗效果比较 新英格兰医学杂志同期发表Cook的述评文章 N Engl J Me