护理记录单书规范.pptVIP

本节课内容： 一、护理文书的概念：护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。 二、护理文书的组成：护理文书作为病历的重要组成部份，包括体温单、医嘱单及护理记录单。 ??鉴于各省的具体情况，医嘱单又包含了长期、临时医嘱单或执行单等；护理记录单包括一般护理记录单、危重护理记录单、手术护理记录单及专科护理记录单等。 三、护理文书为什么可以复印 ??国务院制定的《医疗事故处理条例》已于2002年9月实施，《条例》第十条规定从法律上明确了护理文书是病历的重要组成部分，病人可以复印、复制，作为护患双方举证的依据。 四、护理文书的重要性：1、护理文书是护理人员在护理过程中形成的书面记录。具体说是护理人员对病人的病情观察和实施护理的原始文字记载，记载了病人接受治疗的全过程，体现了病人病情的演变，具有重要的法律意义，对解决医疗事故有不容置疑的举证责任。2、通过护理记录单既可以直接反映护士的观察能力和专业水平，又是评价护理质量高低的客观依据。3、它还为护理科研积累资料、是临床教学的良好素材。其中最重要的一点就是护理文书是医疗纠纷和举证倒置的证据。?  五、什么是举证责任倒置 ??举证倒置是指当事人提出的主张，由对方当事人否定其主张面承担责任的一种举证的分配形式。换句话说，通常情形下本应由提出主张的一方当事人(一般是原告)就某种事由不负担举证责任，而由他方当事人(一般是被告)就某种事实存在或不存在承担举证责任，如果该方当事人不能就此举证证明，则推定原告的事实主张成立的一种举证责任分配制度。 六、通过案例来说明护理文书记录的重要性  例子1、某科在一位危重病人的抢救过程中，护士执行抢救操作后，没有及时填写医嘱执行时间(虽与抢救结果无因果关系)，病历封存后，病人家属认为抢救时，抢救药可能没有打进去，增加了处理问题的复杂性。医护人员频频被招至法庭当被告。  例子2、患者试敏，护士未记录，患者突然死亡，病历中没记载，无法证明试敏的事实。虽与死亡无关，但无法解释护士是否为患者提供医疗服务，为此案件增加了不必要的麻烦。 例子3：某一结肠溃疡病人，医嘱保留灌肠，护士认为溃疡病人是否可以灌肠，询问医生，医生认为此病人不是灌肠的禁忌证，可以执行。护士执行医嘱后详细记录了灌肠的过程包括水温、压力、量以及病人的反映等。结果，此病人于灌肠后出现肠瘘，患者上访肠瘘是护士灌肠所致，病历封存。查护理记录，护士操作没有问题。这是护士保护自我的正面例子。 七、结论 ??护理人员必须严格护理文书书写，记录应当客观、真实、准确、及时、完整、全面、科学。严格病历管理，严禁任何人涂改、仿造、隐瞒、销毁护理文书等资料。护理文书可以说是一把“双刃剑”，规范的护理文书可以保护护士和病人双方的合法权益。  我科的重症护理记录单的要求 患者意识的转变、瞳孔的变化 案例：患者术后首次清醒 10:00 1.患者意识清 呼之回应 双侧瞳孔等大对光反射 灵敏 2.患者躁动，呼唤未回应，通知医生给予镇静 案例：患者病情危重，询问医生处昏迷状态 10:00 患者意识处浅昏迷状态 双侧瞳孔等大对光反射 迟钝 10:50 经医生诊断，病人意识转为深度昏迷，双侧瞳孔左：右5:4对光反射消失。 Ps：及时更改特护单意识、瞳孔处数值 血气分析、呼吸机参数调节 10:00 血气分析一次。遵医嘱给予处置，调节 呼吸机参数，呼吸次数调整为33次/分 各离子高/低，给予处置。 酸碱度，给予处置 血糖，给予处置 Ps: 每次调节呼吸机均在特护单“呼吸”及“备注”上体现 引流的描述 1. 挤压引流管，少量浆性液体 2. 挤压引流管，少量淡血性液体 3. 挤压引流管，大量血性液，通知医生，给予 用药（在治疗用药处体现） 4. 引流管护理，更换敷料，刀口减创。 体温的描述 10:00 患者发热，通知医生，给予物理降温， 持续监测体温变化每小时记录。 10:30 1.患者体温恢复正常 2. 患者体温稍有下降，持续给予物理降 温 3. 患者体温继续上升，通知医生，给予药物降温，密切观察病情变化 10：00 患者四肢末梢湿冷，给予棉布包裹保暖 密切观察。 10:30 患者中心热四肢末梢凉，给予中心降温，四肢保暖。 关于呕吐、排便的描述 呕吐 10：00 1. 病人呕吐一次 量多色正常， 通知医