急性心衰诊断和治疗指南_培训课件.pptVIP

3.急性心衰时通过气管插管进行机械通气 　　　不应用于逆转低氧血症（可以通过吸氧治疗、CPAP或NIPPV恢复），而是应用于急性心衰引起的呼吸肌疲劳（呼吸频率减少、高碳酸血症和神志不清） 药　物　治　疗 急性心衰中应用吗啡及其类似物 　　　在严重的急性心衰特别是伴有焦虑和呼吸困难的病人，早期应用吗啡。 　　　　　　　　　Ⅱb类建议，B级证据 　　　吗啡可以引起静脉扩张和微弱的动脉扩张并减慢心率。大多数研究认为当静脉通路建立后立即静注吗啡3mg。如果需要可以重复此剂量。 抗凝 　　　急性冠脉综合征伴或不伴心衰都应很好的抗凝。同样适用于房颤时。 有很少的证据支持在急性心衰时使用普通肝素或低分子肝素（LMWH)。一个大规模的安慰剂对照试验表明：在病重或住院患者中包括大量的心衰患者，皮下注射伊诺肝素40mg,并无临床改善，但减少静脉血栓形成。 　　　肌酐清除低于30ml/min为使用LMWH的禁忌症。 血管扩张剂在治疗急性心衰中的应用 硝酸盐　 　　　可以缓解肺充血而不降低每搏心输出量或增加心肌需氧量。小剂量时只扩张静脉，剂量逐渐增加时可扩张动脉，包括冠状动脉。在适宜的剂量，硝酸盐可以使静脉扩张和动脉扩张保持平衡，从而减少左室的前负荷和后负荷而不减少组织灌注。 　　急性心梗时可以口服原硝酸盐亦可静脉用硝酸盐。关于急性心衰的两个随机试验证明了静脉用硝酸盐联用呋噻咪的功效，并论证了硝酸盐达最高的血药浓度合用低剂量的呋噻咪的功效高于单用高剂量的利尿剂。 　　　　　　　　　　Ⅰ类建议，B级证据 在控制严重的肺水肿时，静注大剂量的硝酸盐比呋噻咪治疗更有效 应用大剂量静脉给药时，限制了它的作用只有16-24小时。应用适量硝酸盐可以达到最理想的血管扩张、增加心脏指数（CI）和减少肺楔压。 硝普钠 　　　建议在严重的心衰病人，在明显的后负荷升高的病人如高血压性心衰或二尖瓣反流中使用硝普钠（SNP）（0.3μg/kg/min逐渐滴定至1μg/kg/min，直至5μg/kg/min）。 　　　　　　　　　　Ⅰ类建议，C级证据 　　 Nesiritide 　Nesiritide是一种重组人脑B型钠肽（BNP） 　具有静脉、动脉和冠脉扩张作用，可以降低前、后负荷 ，增加钠排泄、肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统的抑制。 钙离子拮抗剂 　　　急性心衰的治疗中并不建议应用钙离子拮抗剂。地而硫卓、维拉帕米和二氢吡啶类应禁用。 血管紧张素转化酶（ACE）抑制剂 　　 在急性心衰病人的早期稳定作用中并不应用（ACE）抑制剂。 Ⅱb类建议，C级证据 　　　关于病人的选择和开始使用ACE抑制剂的时间尚有争论。 ACE抑制剂的血流动力学作用　减少AⅡ的形成，增加缓激肽的水平，缓激肽可依次降低总的外周血管阻力和促进尿钠的排泄。 　　　选择高危病人的试验发现ACE抑制剂可以导致死亡率较大程度地相对的和绝对的减少。 ACE实际应用　 　　　避免静脉注射ACE抑制剂。ACE抑制剂的最初剂量应较低，在48小时内待早期稳定后逐渐增加剂量，并同时监测血压和肾功。开始后治疗至少持续6周。 　　　　　　　　　Ⅰ类建议，A级证据 在心输出量处于边缘的患者应谨慎使用ACE抑制剂，因为ACE抑制剂可显著减少肾小球滤过。同时服用非类固醇抗炎药或伴有双侧肾动脉狭窄时，会增加不能耐受ACE抑制剂的危险。 利尿剂 指征 在急性心力衰竭或心力衰竭急性失代偿时，有液体潴留的症状即可应用利尿剂。 作用效果及机制 利尿剂通过增加水、氯化钠和其他离子的排泄增加尿量，使血浆量、细胞外液量和全身水、钠减少，左、右室充盈压降低，以及外周充血和肺水肿减轻。 袢利尿剂静脉注射同样具有血管扩张作用，表现为在早期（5-30分钟）减少右房和肺楔压及肺阻力。 大剂量注射（1mg/kg）可能引起反射性血管收缩。 利尿剂的临床应用 　　　持续滴注呋噻咪或拖拉噻咪达到靶剂量比单独大剂量应用更有效。噻嗪类利尿剂和螺内酯可以与袢利尿剂联合应用。 　　　袢利尿剂联合应用多巴酚丁胺、多巴胺或硝酸盐同样能达到治疗效果，且比单纯增加利尿剂剂量更有效，并产生较少的副作用。 Ⅱb类建议，C级证据 β受体阻滞剂 　　　急性心衰是β受体阻滞剂应用的禁忌证 但是，在急性心衰已稳定的急性心梗病人，应早期应用β受体阻滞剂。 　　　　　　　 Ⅱb类建议，B级证据 心衰不明显或无低血压的急性心梗的病人，应用β受体阻滞剂可以减少梗死面积，减少致死性