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MEDICALEXAMINATIONFOR概要
U.S. Department of State OMB No. 1405-0113 EXPIRATION DATE: 06/30/20 10 美国国务院 表格有效期至:2010 年06 月30 日 MEDICAL EXAMINATION FOR ESTIMATED BURDEN: 10 minutes 完成表格估计耗时: 10 分钟 IMMIGRANT OR REFUGEE APPLICANT (See Page 2 – Back of Form) 移民或难民医学检查 (见第二页) For use with TB Technical Instructions 2007 and the DS-3030 与2007 结核技术指导和DS-3030 表同时使用 Name (Last, First, MI) 姓名 (姓,名) , , Birth Date (mm-dd-yyyy) SEX: □M □ F 出生日期 (月- 日-年) 性别: 男 女 Birthplace (City/County) Photo 出生地 (城市/ 国家) / Present Country of Residence Prior Country 现居住国 原居住国 U.S. Consul (City/Country) 美领所在地 (城市/ 国家) / Passport Number
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