血管瘤的治疗2.docVIP

血 管 瘤 的 治 疗 血管瘤专业知识六 ——郑州长峰医院主任医师来春庚 三、激光治疗 由于血管瘤常常发生在皮肤、粘膜等浅表部位，因此激光治疗血管瘤的临床研究也自然开展的很早，自二十世纪六十年代激光治疗技术问世以后，激光治疗血管瘤的技术不断在发展和完善。 早期激光治疗采用气化和凝固的方法，因具有简便、有效止血等特点，很快被推广应用，成为治疗血管瘤的重要方法。但单独的汽化、凝固治疗也会造成术后斑痕，因此它不是所谓最理想的方法。随着认识的发展和对治疗手段及机制的改进，为了能保护周围正常组织不受损伤，能保留和恢复重要组织的正常功能，保留和最大程度恢复患者的外形、容貌，因此激光治疗的方法正在不断完善，照射方法由手动扫描发展为计算机关节臂图形发生器的自动高精度扫描，单一连续激光发展为脉冲、超脉冲激光，以及应用特定波长激光的“选择性光热分子作用”、“选择性光热凝固作用”、“非热效应的激光光动力作用”等等激光照射组织降温技术的出现，即动态冷却系统的诞生，皮肤激光中红外测温影像技术的应用，针对不类型的血管瘤和血管畸形的不同激光的疗法的迠立。目前，激光治疗已成为治疗表浅血管瘤与血管畸形（动静脉畸形除外）的常用方法之一。 激光治疗的原理和方法： 激光治疗的组织生物学效应，包括热效应、电磁场效应、压力效应、光化学效应，医用激光器械根据输出能量的高低，可发挥不同的作用，如汽化、切割、凝固、烧灼、光分解、爆破、光生物刺激，血管瘤与血管畸形的激光治疗，主要采用了激光的光刀切除、选择性凝固、选择性光热分解作用和选择性光动力作用。从治疗机制上分，可以是激光外科的切除治疗，利用激光物理色素基团的光吸收特性开展的选择性凝固治疗的激光疗法，选择性光热作用的激光疗法（激光器以Nd.YAG激光为代表）。选择性光热分解作用的激光疗法（即用脉冲染料激光治疗）也可以是利用光动力作用进行选择性光动力作用激光治疗。 对血管瘤的治疗，应早发现早治疗，激光治疗方法的选择：表浅的病变选择脉冲染料激光（580-595nm），激光能量6-9J/cm2，较深的病灶可用脉冲Nd.YAG激光，激光能量是200-240J/cm2，脉冲宽度可选择30-50ms，设置动态冷却系统。注意治疗的即刻反应，以病灶略苍白、萎缩为宜，尽可能避免光斑重叠，否则宜产生斑痕，治疗的原则上，采用低剂量激光促进血管瘤向消退方向发展，通常表浅的血管瘤（深度为5mm以内），用激光治疗的效果比较好，90%以上治疗一次即可，10%需要治疗第二次。 当血管瘤位于皮下，而表皮正常时，可采取翻瓣激光凝固治疗，方法是在仔细解剖暴露血管瘤病灶后，采用连续Nd.YAG激光凝固，激光功率可设置为15-30w，治疗以病灶彻底萎缩为宜，激光治疗后以细针复瓣缝合，术后疤痕较小，效果很好。 激光治疗的不良反应及并发症： 主要有术后溃疡形成，继发感染、脓肿形成，最终疤痕形成，但继发出血者少，如有少量出血可压迫5-10min即可止血，术后感染在面部、唇周、鼻周容易发生，因此，操作时要特别注意剂量的掌握，避免激光重叠光斑照射，术后一周内免洗，定时定量抹抗生素药膏。 激光凝固治疗一般无需麻醉，因为采用脉冲激光治疗时，组织的疼痛是瞬间刺痛，持续短暂，停止激光照射后，1-2min内疼感即可消失，一般治疗时间在数秒或数分钟，可不用麻药，如治疗时间较长，运用脉冲激光可采用局部浸润麻醉，如担心创面出血，可采用神经阻滞麻醉，如因小儿不合作可采用全身麻醉，一般做光动力和翻瓣激光，可采用氯氨酮做静脉麻醉，全身麻醉一般在术后3-4个小时，患者清醒后可以下床活动。 非热效应激光光动力治疗，利用了激光匹配光敏剂的原理，使得在较低的光能下，获得较高的光动力效应，在取得临床疗效的同时避免了激光热效应造成的皮肤损伤，成为目前治疗微静畸形的最佳选择，临床治疗时，采用静脉注射光敏剂（血啉甲醚、血卟啉衍生物）3-5mg/kg，即刻用激光照射，功率密度为150-200mw/ cm2，每个光斑照射20-40min，术后避光一个月，两到三个月后可重复，经过一定疗程治疗，可获得病灶彻底消失的正常皮肤外观，克服了微静脉畸形治疗易产生形成疤痕的难题，根据微静脉畸形的分级（一般分1-4级），即浅红、深红、紫红、黑红四级，照射次数一般一级（1-2次），二级（2-3次），三级（3-5次），四级（多次）。 光动力治疗的原理，是应用光敏剂后，当激光照射时会产生一系列光化学反应，反应的产物如单态氧、自由基等会大量产生，而作用于靶细胞，直接产生细胞的杀伤作用，国内外目前对光动力治疗的共识是仅适用于表浅的血管瘤（浅于1.0cm的）。 四、冷冻治疗 冷冻治疗较外科手术和激光治疗有独到之处，方法简单、疗效也比较可靠，是二十世纪六十年代起逐渐用于临床肿瘤的治疗。冷冻治疗的技术要求： 冷冻温度与时间 研究证明，活细胞的临界