附件一：委托检验申请单.docVIP

国检（澳门）卫生检测有限公司 健康检查申请单 说明： 1.填写本单前请详细阅读背面的“协议书”； 2.以 ¨ 标记的栏目用 “ü” 选择。 格式编号：3GJWJ4.4-1 申请单编号： 姓名 性别 ¨男 ¨女 出生日期 年 月 日 国籍 地址 电话 传真 电子邮箱 邮政编码 申请检查项目 o体检 o常规检查 o化验 o X光检查 o B超检查 具体要求 o 常规检查 o内外科 o五官科 o妇产科 o心电图 o化验 o肝功1（ALT） o肝功2（ALT、TBiL、DBiL） o肝功3（肝功12项） o肾功四项（Glu、BUN、CRE、URIC） o血型 o血常规 o空腹血糖 o血脂二项（TG、CHOL） o血脂六项（TG、CHOL、HDL、LDL、ApoA1、ApoB） o尿常规　　 o妊娠试验（HCG） o乙肝表面抗原 　　 o乙肝两对半 o丙肝抗体IgG oC12蛋白芯片测定 o 甲胎蛋白（AFP） oEB病毒 o癌胚抗原 o爱滋病抗体筛查 o梅毒筛查 o X光检查 o胸部透视 o胸部正位片 o胸部正侧位片o颈椎正侧位片 o胸椎正侧位片 o腰椎正侧位片o四肢关节正侧位片 o B超检查 o上腹部(包括肝、胆、脾、胰) o泌尿系统（包括双肾、输尿管、膀胱、前列腺）o妇科B超（子宫附件） o 其他 o红外线乳腺检查o妇科病理涂片 o加急服务 需加急服务，愿意支付加急费。 申请人签名： 日期： 年 月 日 以下由医务人员填写： 样品类别 样品数量 样品状态 以下由公司受理人员填写： 要求完成时间 年 月 日 受理人员 年 月 日 收 费（港币） 检查费： 加急费： 其他： 计费人： 报告领取人 年 月 日 经 办 人 年 月 日 备注： ? 领证凭条 地址：澳门新口岸宋玉生广场光辉商业中心四楼 申请单编号： 拟领证时间： 年 月 日 时 查询电话：（853）725706 传真：（853）725709 网址： HYPERLINK 国检（澳门）卫生检测有限公司 健康检查申请单 协议书 一、国检（澳门）卫生检测有限公司（以下简称检查方）接受申请人书面健康检查申请。健康检查申请单（以下简称申请单）作为本协议的附件。本协议以申请人在申请单上签名或盖章，检查方受理签名或盖章后生效。 二、申请人应如实填写申请单，如有必要，还应根据检查方的要求提供必要的单据及相关资料。 三、检查方按申请人在申请单上填明的申请要求进行检查，并出具检测报告或健康检查报告。 四、检查方出具检测报告或健康检查报告时间根据检查内容而定，原则上以检查方公布的时间为准，特殊情况双方协商确定，并在申请单上注明。 五、检查方检查收费按有关规定计价。如需减免检查费用的，申请人应在申请时与检查方协商确定，并在申请单上“备注”栏内注明。要求加急服务的，需支付加急费。 六、检查方的检测报告和健康检查报告有固定的格式，并仅提供唯一正本。如对检测报告有特殊要求，申请人应在申请单上“备注”栏内注明。 七、检测报告通常采用中文书写，而健康检查报告通常采用中英文书写。如需采用其他语种，申请人应在申请单“备注”栏内注明，并用相应语种填写有关内容。 八、对于某些项目，检查方需要分包检验的，检查方应以书面或电子媒体形式通知。除申请人或上级管理机构指定的分包方外，检查方为分包方的工作对申请人负责。 九、检查方在接受申请时，须详细审核申请单内容。在确认申请人的申请及要求后，应填写申请单同一页上的领证凭条交付申请人，申请人凭此查询及索取检测报告或健康检查报告。 十、检查方出具的化验检测报告仅对所测样品负责。申请人如对化验检测报告有异议的，肝功、肾功、血脂、血细胞计数项目应当在检查方出具报告之日起两天内提出复查申请；免疫项目应当在检查方出具报告之日起五天内提出复查申请。逾期当视为放弃复查权利。尿常规检验因无法保留标本，检查方对申请人提出异议后提供免费复查，对复查结果的差异申请人同意不追究责任。 十一、