去肾交感神经术治疗高血压再思考与阜外经验.docVIP

去肾交感神经术治疗高血压的再思考与阜外经验 　　[摘要]Svmplicity HTN-3试验结果公布后，引起很大争议。相关领域的专家对Svmplicitv HTN-3试验进行了细致的分析，提出了许多宝贵的建议与看法，为下一步进行更加合理的临床试验指出了方向。本文主要是盘点去肾交感神经术（renal denervation，RDN）治疗高血压的现状，基于阜外医院经验思考这项技术未来的研究方向 [关键词]去肾交感神经术；难治性高血压；经验 中图分类号：544.1 文献标识码：A 文章编号：1009-816X（2016）05-0329-04 1去肾交感神经术（renal denervation，RDN）研究历程回顾 高血压作为最常见的慢性疾病之一，2000年在全球范围内成人患病率约达26 4%，到2025年，预计会上升到29.2%。由于高血压会引发一系列严重的心血管临床事件，因此降压达标非常重要。顽固性高血压（resistant hypertension，RH）定义为在改善生活方式的基础上，合理联合应用了3种或3种以上足量降压药物（包括利尿剂）治疗1个月以上，血压仍未达标，或服用4种或4种以上降压药物血压才能达标。据估计RH大约占整个高血压人群的10%～15%，考虑到RH难以用药物控制，所以其治疗一直都是高血压领域的一大挑战 因为“RH”是至今难以用药物控制的高血压，所以大家一直在寻找解决办法。20世纪40年代时，高血压治疗药物选择很有限，曾采用外科手术方式切除内脏交感神经节，对于血压控制和降低高血压相关的死亡确实有效。随着各类降压药物的研发上市，这种有严重副作用的手术方式被舍弃。然而，“RH”并没有消失，还是需要解决办法。上世纪20年代开始，研究者在大鼠、猪、兔、狗等动物体内进行多种高血压模型的去肾交感神经试验，证实了去肾交感神经治疗可以显著降低血压。RDN基本原理是通过插入肾动脉的射频导管释放能量，透过肾动脉的内、中膜选择性毁坏外膜的肾交感神经纤维，从而达到降低肾交感神经活性，阻断交感神经过度兴奋在维持高血压尤其是RH中所起的作用 2007年，澳大利亚实施了首例人体RDN，随后在欧洲和澳大利亚等地区连续完成了两项临床试验，即Symplicity HTN-1和HTN-2。试验结果证实，接受这项微创手术的RH患者的收缩压与舒张压明显下降，而且在连续3年随访中没有出现明显的不良反应与并发症。更为重要的是，没有发现血压有明显反弹。正当大家认为这项革命性技术将在全球迅速推广的时候，由美国食品与药物管理局组织的一项在美国本土进行的临床研究Symplicity HTN-3，却传来了令整个学术界震惊的消息。Symplicity HTN-3共入选了535例RH患者，2：1随机分为RDN治疗组或假手术组（只做肾动脉造影检查）。对两组患者的动态血压随访6个月后发现，RDN治疗组和假手术组患者的收缩压分别下降了14mmHg和12mmHg左右，两组间无明显差异。试验结果虽然再次验证了这项手术的安全性，但却否定了其在RH患者中的降压疗效 此后，国内外开始停止RDN临床试验，很多厂商放弃了RDN治疗仪器的研发。有些学者认为，Sym-plicity HTN-3研究结果终结了RDN治疗RH的前景 2 RDN的现状与争论 RDN的前景果真如此吗？目前RDN临床研究（包括Symplicity HTN-3研究）存在的最关键缺陷是，至今仍未找到准确评估肾交感神经兴奋性的方法，因此我们既无法确定患者的RH与肾交感神经兴奋相关，也无法确定RDN技术上是否成功。在这种情况下，在目前国际上RDN治疗RH病例的入选标准中，没有一项针对肾交感神经过度兴奋，也无RDN技术成功的明确标准。目前推荐的射频参数一每个治疗点8W/2min一来自不到1岁的正常猪或狗的RDN研究，人体的肾神经是否能被8W/2min的射频能量阻断，尚无合适的技术能证实。由于伦理问题，也无法获得肾动脉病理切片，因此针对中老年高血压患者去肾神经治疗需要的射频参数并不清楚。基于这些目前难以克服的关键性不确定因素，Svmplicitv HTN-3研究要得出准确的结论是难以想象的，那它凭什么终结RDN治疗RH的前景？ 此外，我们可以列举一些细节问题，看这项研究还存在哪些不足：（1）参加Svmplicitv HTN-3研究的多数医院并无实施RDN经验，在RH筛选，尤其是交感神经兴奋性检查方面可能存在很大缺陷；（2）该试验535气例患者来自87个中心，在5年研究期间，每家中心开展的RnN手术实际不足5例，即每个中心年均不足，例，这样的手术量是否能确保手术质量？（3）该研究使用的Svmplicity导管系统是目前应用最广泛的PDN专用设备，但仍存在一些不足，例如导管为单电极，呼吸