手术后疼镇痛处理专家共识.pdfVIP

成人手术后疼痛处理专家共识 一、手术后疼痛及对机体的影响 (一)手术后疼痛是急性伤害性疼痛 疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。 根据疼痛的持续时间以及损伤组织的愈合时间，将疼痛划分为急性疼痛 (Acute Pain)和慢性疼痛 (Chronic Pain) 。急性疼痛持续时间通常短于1个月， 常与手术创伤、组织损伤或某些疾病状态有关；慢性疼痛为持续3个月以上的疼 痛，可在原发疾病或组织损伤愈合后持续存在。患者常伴有焦虑、抑郁等精神心 理和社会行为学的改变。 根据疼痛的发生性质又可将疼痛分为伤害性疼痛（Nociceptive Pain）和 神经病理性疼痛（Neuropathic Pain，NP）。伤害性疼痛是有害刺激（如化学、 机械和热刺激）作用在伤害性感觉器（A-δ 和 C 纤维）而导致的疼痛，它与实 际的或潜在的组织损伤相关；NP 是由于神经系统原发性损害或功能紊乱所激发 或引起的疼痛。自发性疼痛（Spontaneous Pain），异常性疼痛（Allodynia，通 常不引发疼痛反应的刺激，如轻触，可引起明显疼痛）和痛觉过敏（Hyperalgesia， 对痛觉刺激的敏感性增强）是NP的特征性表现。 手术后疼痛（简称术后疼痛）是手术后即刻发生的急性疼痛（可持续7天）， 其性质为伤害性疼痛，也是临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛。术后疼痛如 果不能在初始状态下充分被控制，可能发展为慢性疼痛（术后持续3个月以上的 疼痛）。NP 是术后慢性疼痛的主要类型。研究表明:小至腹肌沟疝手术,大到体 外循环等大手术，术后慢性痛的发生率高达19%-56%。 术后慢性痛形成的易发因素包括：术前有长于1个月的中到重度疼痛、精神 易激、多次手术；术中或术后损伤神经；采用放疗、化疗；其中最突出的因素是 术后疼痛控制不佳和精神抑郁。 可能的预防措施包括：①精神心理障碍病人的心理支持；②选择适当的手术 方式，避免过多的组织和神经损伤，尽量采用微创外科；③术前评估慢性痛危险 1 因素，充分的术前、术中和术后止痛；④早期识别和治疗可能出现的慢性疼痛， 尤其是神经病理性疼痛。 （二）术后疼痛的病理生理影响 术后疼痛是机体受到手术刺激（组织损伤）后的一种反应，包括生理、心 理和行为上的一系列反应。 1. 短期不利影响 （1）增加氧耗量（交感神经系统的兴奋增加全身氧耗，对缺血脏器有不良影响）。 （2）对心血管功能的影响：心率增快、血管收缩、心脏负荷增加、心肌耗氧量 增加；交感神经系统的兴奋还可通过冠状动脉的收缩降低心肌氧供，增加心肌缺 血及心肌梗塞的危险性。 （3）对呼吸功能的影响：手术损伤后伤害性感受器的激活能触发多条有害脊髓 反射弧，使膈神经兴奋的脊髓反射性抑制是术后肺功能降低的重要原因，特别是 上腹部和胸部手术后；疼痛导致呼吸浅快、呼吸辅助肌僵硬致通气量减少、无法 有力的咳嗽，无法清除呼吸道泌物，是术后肺部并发症重要原因。 （4）对胃肠运动功能的影响：如导致胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢复的延迟。 （5）对泌尿系统功能的影响：尿道及膀胱肌运动力减弱，导致尿液储留。 （6）对骨骼肌肉系统的影响：肌肉张力增加，肌肉痉挛，导致运动延迟和促进 血栓形成。 （7）对神经内分泌系统的影响：神经内分泌应激反应能强化机体其它部位的有 害的生理效应：首先引发术后高凝状态，其次导致术后免疫抑制；交感神经兴奋 导致儿茶酚胺和分解代谢性激素的分泌增加，合成代谢性激素分泌降低。 （8）对心理情绪方面的影响：可导致焦虑、恐惧、无助、忧郁、怒气、过度敏 感、挫折、沮丧；也可造成家属恐慌、手足无措的感觉、引发家庭危机。 （9） 睡眠障碍会产生心情和行为上的不利影响。 2. 长期不利影响 （1）术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛的危险因素。 （2）术后长期疼痛（持续1年以上）是行为改变的风险因素。