手汗症全套.docVIP

首次病程记录 患者，王涵妮，女，23岁，因“双手湿冷、多汗7年，加重2年”入院。 一、病史特点： 1．患者青年女性，起病缓，病程长。 2.主要症状：双手湿冷、多汗,无食欲及情绪异常。 3．查体：双手湿冷、多汗，未见汗疱疹，无突眼，双眼睑无下垂，甲状腺无肿大，双下肢不肿。 4．辅助检查：暂缺。 二、拟诊讨论：依据患者病史、体征、诊断为手汗症，但需除外其它系统疾病。 三、初步诊断：手汗症 四、诊疗计划： 1.完善各项相关检查如：血常规、肝、肾功能，甲功全套等 2.向上级医生汇报病情 3.向患者家属交代病情 4.急诊手术治疗 术前小结： 一、术前讨论及依据: 目前患者诊断为：手汗症。依据：1患者青年女性，发病缓，病程长。2. 主要症状：双手湿冷、多汗。 二、拟施手术及麻醉方式: 全麻下行双侧胸交感神经链切断术。 术前准备: 备皮，更衣，与家属充分沟通谈话，预防性使用抗生素，止血药。 术困难估计: 术中、术后可能发生出血，术后感染，伤及邻近组织或器官等症状，故术中应仔细操作，分清层次，术中、术后使用止血药和抗生素。详见手术同意书。 经胸腔镜双侧部分胸交感神经链（T3-4）切断术 术前主刀医师访视记录 患者目前诊断考虑：手汗症。手术指针明确。各项术前检查已经完善，无手术禁忌症，拟于今日在全麻下胸腔镜下行双侧T3-4交感神经链切断术。已经术前谈话并签字。 手术记录 麻醉诱导成功后，行双腔支气管插管，保留导尿。患者取左侧卧位，常规消毒、铺巾。右腋后线第6肋间打一约1.0cm的观察孔置入胸腔镜，探查发现：胸腔内无积液、无粘连，胸腔镜下右侧胸交感神经链暴露清楚。右腋中线第3肋间打一约0.5cm操作孔置入电凝钩。确定右交感神经链第3、4神经节位置后，电灼切断右T3～T4神经节。检查无出血，缝合2肋间皮肤切口，于观察孔置入引流管后膨肺，直至无气泡冒出后，拔除引流管，收紧缝合线，关闭观察孔。 同法翻身后，左腋后线第6肋间打一约1.0cm的观察孔置入胸腔镜，探查发现：胸腔内无积液、无粘连，胸腔镜下左侧胸交感神经链暴露清楚。左侧腋中线第3肋间打一约0.5cm操作孔置入电凝钩。确定左交感神经链第3、4神经节位置后，电灼切断左T3～T4神经节。检查无出血，缝合2肋间皮肤切口，于观察孔置入引流管后膨肺，直至无气泡冒出后，拔除引流管，收紧缝合线，关闭观察孔。 清点纱布及手术器械无误，术毕。 手术顺利，术中出血约200ml,未输血及血浆。术后患者双手恢复干爽温暖，送回ICU复苏监护及治疗。 术后病程记录 患者今日在全麻胸腔镜下行双侧T3-4交感神经链切断术。术中探查见：胸腔内无积液、无粘连，胸腔镜下右侧胸交感神经链暴露清楚。右腋中线第3肋间打一约0.5cm操作孔置入电凝钩。确定右交感神经链第3、4神经节位置后，电灼切断右T3～T4神经节。检查无出血，缝合2肋间皮肤切口，于观察孔置入引流管后膨肺，直至无气泡冒出后，拔除引流管，收紧缝合线，关闭观察孔。同法切除左T3～4神经节。手术顺利，术中出血 100ml，未输血、血浆，术后返胸外科ICU行重症监护及治疗。标本送病检 抢救记录 患者女，21岁，今日在全麻腔镜下行双侧T3-4交感神经链切断术。术后返ICU，未醒，麻醉状态。立即给予呼吸机辅助呼吸（SIMV.I:E=1:1.8,R 13次/分，FiO2 45%），心电监测（心率 86次/分，律齐，BP 97/61mmHg），预防性抗炎（替卡西林）、对症支持等治疗。现患者伤口敷料干燥，双肺呼吸音清晰，四肢温暖。继续目前抢救措施，严密观察病情。 拔管记录 神清合作，握手有力。查体：BP109／72mmHg，伤口敷料干燥，胸引通畅，双肺呼吸音清晰，心率100次/分，律齐，心脏未闻及杂音，四肢肌力好。22：00停机观察，无气促，无呼吸困难。血气示PO2 290mmHg,PCO2 38mmHg，钠138mmol/l，钾3.9mmol/l。深吸痰后拔出气管插管，面罩给氧。观察病情变化。 1.术前给予口服药物适当强心、利尿，改善心功能。 　　　　 ２．术前备皮、更衣，术前３０分肌肉注射东莨菪碱0.３ｍｇ，吗啡１０ｍｇ。 3．术前备血，做好自体血回输准备，制定各种情况下的具体手术方案。 4.术前检查已完善，未发现手术禁忌