大脑中动脉瘤破裂并颅内血肿形成..docVIP

大脑中动脉瘤破裂并颅内血肿形成 　　[摘要]目的探讨大脑中动脉瘤破裂并伴有颅内血肿形成的超早期显微手术技巧及疗效。方法回顾性分析2011年1月～2014年1月间采用显微手术超早期治疗的52例大脑中动脉瘤破裂并颅内血肿形成的患者资料，分析并探讨其显微手术操作技巧及治疗效果。结果52例患者术中夹闭52个动脉瘤，其中4例多发动脉瘤术后予二期介入栓塞治疗，术后一年随诊根据GOS评分进行评估，结果显示预后良好40例，预后不良10例，死亡2例。其中Hunt-Hess分级v级患者预后较差。结论超早期显微手术清除血肿及夹闭动脉瘤是治疗Hunt-Hess分级v级以下大脑中动脉瘤破裂并颅内血肿形成的患者的理想及有效手段 [关键词]大脑中动脉瘤；颅内血肿；显微手术；超早 颅内动脉瘤破裂是神经外科常见的疾病，多以自发性蛛网膜下腔出血起病，起病急，病情危重，其中大脑中动脉瘤破裂约有30%～50%合并出血颅内血肿，易发生脑疝，病死率及致残率明显升高。如能及时清除血肿及夹闭动脉瘤，能有效降低病死率及病残率。目前一般将蛛网膜下腔出血发病24h以内的手术称为超早期手术，3d内的称为早期手术，8～10d以后定义为晚期手术。现将我院2011年1月～2014年1月期间收治的52例采用显微手术超早期治疗的大脑中动脉瘤破裂并颅内血肿形成的患者资料进行回顾性分析，现报道如下 1资料与方法 1.1一般资料 本组共52例病例，其中男24例，女28例，年龄38～76岁，平均（54.3±5.8）岁，合并高血压36例，糖尿病6例，发病到手术均在6h以内 1.2临床资料 均以突发剧烈头痛后伴不同程度意识障碍起病，其中不同程度肢体偏瘫27例，术前一侧瞳孔散大23例，双侧瞳孔散大2例，术前Hunt-Hess分级：Ⅲ级21例，Ⅳ级29例，v级2例，本组不存在Hunt-Hess分级I级和Ⅱ级的患者 1.3影像学资料 本组52例患者术前行头颅CT时均同时行CTA检查，术中发现责任动脉瘤大小、指向及与血肿关系均与术前CTA一致，只有一例通过术后DSA发现漏诊了对侧大脑中动脉瘤。其中50例为蛛网膜下腔出血合并颅内血肿表现，2例为单纯颅内血肿表现，血肿大小为15～80mL，其中 　　3.1术前检查评价 大脑中动脉瘤破裂容易造成侧裂区血肿形成，部分血肿可单纯位于额叶或颞叶，主要与动脉瘤指向有关，因血肿量较多且多数接近颅底区，极易短时间出现脑疝，病情十分危重。由于DSA检查时间长，因此术前不推荐常规行DSA检查，而CTA作为无创的脑血管显影方法，不但能够详细的显示动脉瘤与载瘤动脉的关系、位置及指向等，还具有检查时间短，风险低等优势，因此，对怀疑动脉瘤破裂所致的颅内出血患者，推荐CT检查的同时常规行CTA检查 3.2手术体会 对于大脑中动脉瘤破裂合并血肿形成的患者，既有蛛网膜下腔出血导致的神经功能损害，也有脑血肿及脑水肿的占位效应造成的损害，其血肿位置靠近颅底，容易导致脑疝形成，更是病情恶化加重的主要原因。目前多数专家及研究均表明，进行超早期开颅清除血肿及夹闭动脉瘤，不但能减少动脉瘤再次破裂出血的风险，还能清除脑内积血、减轻血肿对脑组织的压迫、降低脑血管痉挛的发生率，为后续治疗提供有利的条件，显著改善患者的预后 在超早期显微手术中，我们主要面临两个最大的难点，一是因血肿及脑水肿造成颅内压明显增高、脑肿胀，导致术野暴露困难，动脉瘤显露及分离困难。二是术中动脉瘤的再次破裂出血。本组患者均采用扩大翼点开颅，对于脑疝患者，需扩大骨窗至中颅窝底。术中需充分打开蛛网膜及脑池，利用好外侧裂这一自然解剖空间，充分打开，尽量以最少损伤分离额、颞叶，暴露颈内动脉，在向远端显露载瘤动脉及动脉瘤，夹闭动脉瘤。但如果颅内压较高，侧裂池被血肿压迫闭合或粘连严重，为了充分显露术野，我们认为有必要先清除部分血肿或通过穿刺放脑室液，降低颅内压后再分离侧裂寻找载瘤动脉及动脉瘤。但需注意不能过度放脑脊液及清除血肿，否则可能会增大动脉瘤壁的内外压力差，导致动脉瘤破裂。在术中处理动脉瘤宜先暴露颈内动脉或载瘤动脉近端，再暴露载瘤动脉远端，然后分离瘤颈，最后游离瘤体，夹闭动脉瘤。优先暴露颈内动脉或载瘤动脉近端，能在必要时进行临时阻断，方便进一步暴露及夹闭动脉瘤，动脉瘤再次破裂时也能以最快速度进行临时阻断。术中保持血压及颅内压的稳定，避免大幅度波动及控制性降低血压均能有效减低动脉瘤再次破裂风险，但控制性降压有可能增加脑梗塞风险，如一旦出现动脉瘤再次破裂，可采用双吸引器，一个吸住破口，一个清楚术野血液，临时阻断载瘤动脉，尽快游离及夹闭动脉瘤。切忌盲目乱压及烧灼，误伤颅底血管及神经。夹闭动脉瘤时可适当调整动脉瘤夹位置，防止动脉瘤夹闭不全或误夹穿支动脉等导致术后缺血，但切记频繁反复调整，以免