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832772 PATAP8164440 25-JAN-2017 Y 02-MAY-2017 L N M This coverage contains precertification requirements (see back). O O Possession of this card does not guarantee coverage. E C L . Failure to comply will result in a reduction of benefits. P Y To precertify, prenotify, verify eligibility, and/or benefits, M U please contact IMG at: A B Inside the US and Canada: 1.800.628.4664 S U Fax: 1.317.655.4505 S Outside the US and Canada: +44(0) 1444.46.5577 or 01.317.655.4500 N I Fax: +44(0) 1444.46.5550 From the Bahamas: 1.866.677.4500 Email: insurance@ Online Provider Network: /provider Electronic Claim Payor ID: IMGIN Mail all claims to: IMG IMG Europe Ltd./Claims Dept. P.O. Box 88500 OR 36-38 Church Road Indianapolis, IN 46208-0500 Burgess Hill, West Sussex USA RH15 9AE, United Kingdom Confirmation of Coverage January 23, 2017 RE: Confirmation of Coverage for SHANKAR GUPTA Certificate Number: PATAP816244

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