1例胃部术后胃瘫的老年患者的延续护理体会.docVIP

1例胃部术后胃瘫的老年患者的延续护理体会 中图分类号 R473 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2016）18-0084-02　　doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.18.046　　延续性护理通常是指从医院到家庭的延续，包括由医院制定的出院计划、转诊、患者回归家庭或社区后的持续随访与指导[1]。各类腹部术后胃瘫在临床并不少见，由于目前胃瘫发生的详细机制尚不清楚，且原因错综复杂，部分患者恢复时间较长，又没有经过循证的护理规范，因此探索最佳的延续护理方法，对缩短外科术后胃瘫（postsurgical gastroparesis syndrome，PGS）患者恢复时间，防止病情反复及减少远期并发症具有重要的临床意义。现将一例老年患者胃大部切除术+胆囊切除术后引起胃瘫的随访结果和延续护理体会报道如下。　　1 病例介绍　　1.1 一般资料　　患者，女，76岁，间断性剑突下疼痛7年余，多次行胃镜检查提示慢性萎缩性胃窦炎伴上皮内瘤变，腹部B超提示胆囊多发结石。既往有2型糖尿病、高血压病史。完善术前准备后在全麻下行胃大部切除术+胆囊切除术。术后患者胃肠功能恢复缓慢，肠鸣音很弱，术后第11天才出现肛门排气：造影剂不能通过输出端下行。给予七叶皂苷静滴，3%的高渗氯化钠溶液300 ml由胃管注入，保留30 min，治疗3 d症状未见好转。再次手术探查，于输出端下20 cm将空肠切开，以卵圆钳向上探查，可顺利通过吻合口进入胃腔，提示输出端吻合口通畅。第二次术后患者胃肠蠕动仍不能恢复，经积极腹部热敷、按摩、针灸和中药治疗，术后第15天肛门开始排气、排便，但胃管引流出胃液量同前一样，每天约1000 ml。再次胃肠道碘剂造影，仍然未见造影剂下行。该患者为典型的胃瘫患者，经正确治疗和护理后逐渐恢复到正常饮食，痊愈出院。　　1.2 方法　　通过电话随访、家庭访视、网络答疑方式实时获取患者的详细病情变化，同时将病情反馈给其主管医师，在其主管医师给出下一步治疗方案的同时，设计具体护理指导方案，加以实施并进行护理健康宣教，延续护理内容涵盖心理护理指导、生活护理指导、康复训练指导，具体如下。　　1.2.1 心理护理指导 心理护理是胃瘫患者康复的基础[2]。该患者为老年患者，患者发生胃瘫不仅仅因为全身脏器功能相对减退，术后产生焦虑情绪也是胃瘫发生的诱因之一。首先应向患者及家属解释本病的特点，介绍治疗的方法及可能出现的一些问题，消除患者的焦虑、恐惧、疑惑，取得患者的信任，治疗才能得到患者的配合。同时要用爱心和关怀增强患者和家属战胜疾病的信心和决心，消除患者精神因素对胃瘫恢复的影响，必要时还可以成立护理小组，共同商讨护理过程中出现的一些问题。　　1.2.2 生活护理方法指导 患者在出院前除了接受医院常规的出院指导外，还要接受与电话随访相配套的书面出院指导，必要时采用家庭随访，避免盲目性，因地制宜，实施互动教育和指导，现场发现问题，解决问题。生活护理中最重要的是营养支持，而营养支持是PGS治疗的关键，直接关系到患者恢复时间的长短，因此也是护理的重点环节[3]。术后早期应用完全胃肠外营养，待肛门排气、排便后逐渐由肠外营养向肠内营养过渡，在此过程中笔者制定了由淡到浓，量由少到多，速度由慢到快的详细的肠内营养支持计划。营养液的温度最好控制在37 左右，20～80 ml/h，少量多餐，以流质为主，以利于胃排空。对能够耐受肠内营养制剂的患者可以使用瑞能、瑞素一类产品，因此及时调整护理方案及饮食计划，摄入酸牛奶、豆浆、米汤、果汁、鱼汤、蛋白粉等，确保高蛋白、高能量摄入且营养均衡。由于长期使用脂肪乳对肝脏有一定的损害，该患者在使用脂肪乳1个月后出现了肝功能的异常，使用护肝药后肝功能逐渐恢复正常。　　1.2.3 康复训练指导 出院前会同针灸医师固定穴位，出院指导患者行隔物灸，给予热水袋或中药小茴香腹部热敷，增加胃肠道血液循环，促胃肠功能恢复。鼓励患者早期活动，并采用上腹部按胃走向顺时针按摩，手法由轻到重再轻，3次/d，15 min/次。指导患者做自主收腹、抬臀、缩肛运动，3～4次/d，5 min/次。胃瘫的患者由于纤维食物摄入少，长时间卧床，容易大便干结，可肛注开塞露或肥皂水灌肠，促进胃肠功能的恢复。　　1.3 随访结果　　笔者所在科室对该患者进行五年的随访，出院的前半年内饮食由流质饮食逐渐过渡到半流质及普食，但仍有不同程度的进食后呕吐，尤其是在一次进食过多，进食难消化食物时，但程度逐渐减轻，体力及体重逐渐增加。因营养状况未能恢复正常，患者多次住院给予营养支持（脂肪乳、氨基酸、多种维生素）及抑酸治疗（泮托拉唑）。术后1年，再次出现频繁呕吐，量较大，有时一次超过1000 ml，诱因不详，可能和家人生病导致的疲劳、焦虑等因素有关。住院治疗后症状逐渐缓解，这次