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第三讲 医案的类型读案方法 一、医案的类型 1.实录式医案 2.追忆式医案 3.病历式医案 一、医案的类型 1.实录式医案 实录式医案即通称的“脉案”，为医家门诊或出诊时当场留下的文字资料。其格式比较固定，前为议论，称为案语，后为药物，一般写在处方笺上。 这种医案的特点是：病情记录比较真实，药物、剂量、炮制等项目亦多详细记录，能忠实反映医家诊疗的原貌。 一、医案的类型 实录式医案在清代比较风行，著名的《临证指南医案》、《末刻本叶氏医案》、《柳选四家医案》、《丁甘仁医案》和《清代名医医案精华》等，均是这类格式。 根据各家案语写法的不同，实录式医案可分为以下四种类型： 王妪 寒热，呕恶，饮食不进，腹痛痢下，日夜五六十次，赤白相杂，里急后重，舌苔腻布，脉象浮紧而数。感受时气之邪，袭于表分，湿热夹滞，互阻肠胃，噤口痢之重症,先宜解表导滞。 荆芥 防风 豆鼓 薄荷叶 半夏 枳实 桔梗 赤芍 神曲 焦楂 生姜 红茶 藿苏梗 玉枢丹另开水先冲服四分 (《丁甘仁医案》） （2）先述病机，后述症状者。如案： 病从少阳，郁入厥阴，复从厥阴，逆攻阳明，寒热往来，色青，巅顶及少腹痛，此其峰也。泄厥阴之实，顾阳明之虚，此其治也。 人参 柴胡 川连 陈皮 半夏 黄芩 吴萸 茯苓 甘草 （《柳选四家医案·尤在泾医案》） （3）重在分析病状之所以然，抓住主因，从而得出结论。如案： 胁疼遇春即发，过之即止，此肝病也。春三月肝木司令，肝阳方张，而阴不能从，则其气有不达之处，故痛；夏秋冬肝气就衰，与阴适协，故不痛也。 阿胶 白芍 茯苓 丹皮 茜草 炙草 鲍鱼汤代水 (《柳选四家医案·尤在泾医案》） 蔡妪 凡论病，先论体质、形色、脉象，以病乃外加于身也。夫肌肉柔白属气虚，外似丰溢，里真大怯。盖阳虚之体，为多湿多痰。肌疏汗淋，唇舌俱白，干呕胸痞，烦渴引饮，由乎脾胃之阳伤触，邪得僭踞于中，留蓄不解，正衰邪炽。试以脉之短涩无神论之，阳衰邪伏显然。况寒凉不能攻热，清邪便是伤及胃阳之药。今杳不纳谷，大便渐稀，若不急和胃气，无成法可遵。所谓肥人之病，虑虚其阳。参拟一方，仍候明眼采择。 人参 半夏 生于术 枳实 茯苓 生姜（《临证指南医案》） 追忆式医案，为医者诊后追忆诊疗的过程与效果，然后笔之于书的文字资料。由于已经经过作者本身的消化与加工，故又称之为“医话性医案”。 其特点是诊疗过程及疗效比较清楚。有的医案有医家的辨证用药体会，文字较为生动，易读好懂。这种医案多是医家总结整理的平时所遇的比较有学术价值或体会较深的病例，故常常作为作者论著的佐证或从中阐述作者的某一个学术观点。这类医案除单独出版外，更多地散见于医论医著中。 根据写作的风格区分，追忆式医案医案可分为以下两种： （1）简略记叙疾病治疗的过程，较少议论，多为治验。宋、金、元、明的医著中多见此类医案。如案： 乡里有姓京者，以鬻绳为业，子年三十。初得病身微汗，脉弱恶风，医以麻黄药与之，汗遂不止，发热，必多惊悸，夜不得眠，谵语不识人，筋惕肉瞤，振振动摇。医者又进惊风药，予曰：此强汗之过也。仲景云：脉微弱汗出恶风者，不可服大青龙汤，服之则筋惕肉瞤，此为逆也。惟真武汤可救，进此三服，佐以清心丸，竹叶汤送下，数日愈。 （《普济本事方》许叔微医案） 钟大满 腹痛有年，理中、四逆辈皆已服之，间或可止。但病发不常，或一月数发，或两月一发，每痛多为饮食寒冷之所诱致。自常以胡椒末用姜汤冲服，痛得暂解。一日，彼晤余戚家，谈其痼疾之异，乞为诊之。脉沉而弦紧，舌白润无苔。按其腹有微痛，痛时牵及腰胁，大便间日一次，少而不畅，小便如常。吾曰：君病属阴寒积聚，非温不能已其寒，非下不能荡其积，是宜温下并行。而前服理中辈无功者，仅祛寒而不逐积耳！依吾法两剂可愈。彼曰：吾固知先生善治异疾，倘得愈，感且不忘。即书于大黄附子汤： 大黄四钱 乌附三钱 细辛半钱 并曰：此为《金匮》成方，屡用有效，不可为外言所惑也。后半年相晤，据云：果二剂而瘥。噫！经方之可贵如是。 （《治验回忆录》） 3.病历式医案 近代一些中医仿照西医病历的格式，分项记述病人一般情况、症状、病理、诊断、疗法、处方、效果等，分类清楚，记载较为全面。这种医案，称之为病历式医案。 由于采取分项记述，故医案中“辨”与“论”的比重有所下降，可读性受到一定影响。 3.病历式医案 现代书刊杂志上刊载的不少验案，大多有西医学的检查诊断，以至治疗措施，格式与病历档案差别无几，这些医案应归属“短篇报道”或“个案报道”。 春温蓄血案 病者：张东楼之妹，年十九岁