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社区获得性肺炎 平顺县中医院 段红伟 社区获得性肺炎（CAP） 概述 亦称院外肺炎，是指院外（社区环境）机体受微生物感染而发生的感染性肺实质（包括肺泡壁即广义肺间质）炎症 包括有明确潜伏期，因其它疾病住院后而发病的肺炎，排除在医院内感染出院后发病的肺炎 CAP 仍是威胁人群健康的重要疾病，即使是当今的抗生素时代 由于社会人口老龄化、免疫损害宿主增加、病原体变迁、抗生素耐药率上升，使CAP面临许多新问题 结合中华医学会呼吸病学分会《社区获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）》，学习CAP有关知识 社区获得性肺炎（CAP） 病原学 细菌、真菌、衣原体、支原体、病毒以及寄生虫均可引起CAP,其中细菌最为常见，肺炎链球菌居首位 地理位置、研究人群、微生物诊断技术与方法不同，CAP病原体分布或构成比不尽相同： 门诊患者依次为：肺炎链球菌、肺炎支原体、嗜血流感杆菌、呼吸道病毒（流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒） 住院患者依次为：肺炎链球菌、肺炎支原体、军团菌、吸入性病原体（含口咽部菌群，尤其厌氧菌） ICU 患者依次为：肺炎链球菌、金葡菌、G-杆菌、嗜血流感杆菌 社区获得性肺炎（CAP） CAP病原学诊断〔 CAP诊断和治疗指南（草案） 〕 社区获得性肺炎（CAP） 痰细菌学检查标本的采集、送检和实验室处理（草案） 采集：⑴时机：治疗前；⑵方法：先漱口，深咳嗽，取脓性痰；⑶无痰时，雾化吸入高渗盐水导痰，可检查分支杆菌和卡氏肺孢子虫；⑷分支杆菌、真菌检查应收集3次清晨痰标本；⑸通常细菌，先做细胞学筛选，1次即可 送检： ⑴ ≯ 2小时； ⑵延迟送检或待处理标本，应置于4℃保存（疑似肺炎链球菌感染不在此列），≯24小时 实验室处理： ⑴脓性部分涂片作革兰氏染色，挑取合格标本； ⑵接种于琼脂和巧克力两种培养基（标准4区划线法半定量培养），必要时选加其它； ⑶涂片油镜见典型肺炎链球菌或流感嗜血杆菌形态，有诊断价值； ⑷合格标本：鳞状上皮细胞＜10个/低倍视野，多核白细胞＜25个/低倍视野，或二者之比＜ 12.5 社区获得性肺炎（CAP） 普通细菌、非典型病原体检测结果诊断意义判断（草案）：包括确定、有意义和无意义三种 确定 ⑴血和胸液培养到病原菌； ⑵经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养：病原菌浓度≥106cfu/ml(半定量培养++)；BALF标本≥ 104cfu/ml (+、++)；防污染毛刷样本或防污染BAL标本≥103cfu/ml （+） ⑶呼吸道标本培养肺炎支原体或血清抗体滴度呈4倍增高⑷血清肺炎衣原体呈4倍或以上增高 ⑸血清嗜肺军团菌直接荧光抗体阳性或其滴度4倍增高 社区获得性肺炎（CAP） 有意义 ⑴合格痰标本培养优势菌中度以上增长（≥+++） ⑵合格痰标本少量生长，但与涂片镜检结果一致（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌） ⑶入院3天内多次培养到相同细菌 ⑷血清嗜肺军团菌试管凝集试验，抗体滴度一次升高 1：320，或间接荧光试验≥1：256，或4倍增高达1：128 ⑸肺炎衣原体抗体滴度增高≥1：32 社区获得性肺炎（CAP） 无意义 ⑴痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌（如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病性奈瑟菌、类白喉杆菌等） ⑵培养为多种病原菌少量生长（＜+++） ⑶不符合1、2项中任何一项 社区获得性肺炎（CAP） 流行病学 患病率约占人群的12‰，强力超广谱抗生素勿解其害 美国按人口死亡顺位，肺炎居第六位，每年直间接（医疗与劳动力）经济损失约200万美元 中国缺乏详细统计，估计每年CAP约250万，死亡月12万；按人口比例之于美国，显然低估 年龄、社会地位、经济状况、居住环境、季节、基础疾病免疫状态以及个人生活习惯等诸多因素，可影响CAP的发病与预后 CAP发病与死亡相关因素见表5 社区获得性肺炎（CAP） CAP的时空分布特点 北半球，1-3月份是肺炎链球菌、金葡菌、卡他莫拉菌、甲型流感病毒感染和肺炎好发季节 乙型流感1月份起，高峰3月，延续至4月份，为好发季节 4-6月份，出现立克次氏体感染（Q热）；7-8月份，肠道病毒；8-10月份军团菌及副流感3型病毒感染，为好发季节 11至翌年2月份，流感嗜血杆菌、呼吸道合胞病毒、副流感1、2型病毒感染，为好发季节 肺炎支原体，每3-6年出现流行，持续2-3个冬季 肺炎衣原体，有散发和流行交替出现的特点，流行期持续2-3年，散发期则持续3-4年，无季节性 军团菌肺炎好发于夏季（8-10月份），但一年四季均有所见 社区获得性肺炎（CAP） 病理学 大叶性病变：以叶间胸膜为界病变局限叶、段；分充血期、红色肝变期、灰色肝变期、消散期；四期未必按时序出现，可几期同时出现；典型病变常见于肺炎链球菌感