等级医院评审抗肿瘤药临床使用管理办法.docVIP

苏州大学附属第一医院 抗肿瘤药物临床使用管理办法 一、抗肿瘤药物的定义 指在生物学方面具有危害性影响的药品，可通过皮肤接触或吸入等方式造成包括生殖系统、泌尿、肝肾系统的毒害，还有致畸或损害生育功能，主要是指细胞毒药物。 二、抗肿瘤药物的使用 （一）应严格按照NCCN指南推荐的抗肿瘤药物的用法用量合理应用。 （二）应高度重视、注意观察抗肿瘤药物可能出现不良反应的情况。 （三）抗肿瘤药物的配置和使用需要由受过相关培训的人员，按照标准操作规程和相关规定配制抗肿瘤药物，配置和使用时应有防护措施。 （四）配置和使用人员应根据情况选用一定的防护措施。 （五）孕妇或疑已怀孕者，应避免处理抗肿瘤药物。 三、抗肿瘤药物的贮存 （一）医院各药房抗肿瘤药物的存放应与药品储存要求相符，专柜集中存放并有明显标识，不得与其他药品混合存放，药名和外包装相似药品应有标志区分。 （二）病房不存放抗肿瘤药物，现用现领。 四、抗肿瘤药物的应用流程 （一）主管医生对病人进行全面评估，决定病人的化疗治疗，并与病人或者委托人谈话后签署《化疗知情同意书》。 （二）抗肿瘤药物实行集中调配，由有资质的护士进行化疗操作使用。 （三）医护人员对化疗病人及家属做好宣教，包括个人卫生，食物和环境等方面的教育，以及病人如何做好自我保护工作。 （四）观察病情，有无恶心、呕吐等反应，如有出现，应做好处理和记录。 （五）抗肿瘤药物外渗的处理 1、一旦发现抗肿瘤药物外渗时，应立即停止输入，可保留针头接注射器，尽量回抽漏于皮下的外渗药物，然后拔除针头。 2、发生抗肿瘤药物外渗后要及时通知主管医生及病房护士长。 3、用0.1%利多卡因局部封闭，既可以稀释外漏的药液和阻止药液的扩散，又起到止痛作用，封闭液的量可根据需要配制。 4、外渗24h内可以用冰袋局部冷敷，冷敷期间应加强观察，防止冻伤，冷敷可使血管收缩，减少药液向周围组织扩散。 5、避免患者局部受压，外渗局部肿胀严重的可以用50%硫酸镁湿敷。 6、加强随访观察。 五、抗肿瘤药物溢出后的处理 （一）如果病人的床单被 5ml化疗液体或48小时内接受抗肿瘤药物病人的血液、呕吐物和排泄物等污染，应戴口罩、手套后将污染床单卷入干的床单里面，放入双层黄色垃圾袋内，按化疗废弃物处理。 （二）溢出量≥5ml时： 1、抗肿瘤药物输送车及使用抗肿瘤药物的护理单元配备危险化学品溢出应急箱，包括防护衣、鞋套、乳胶手套、口罩、塑料背面的垫子、垃圾袋。 2、穿个人防护设备（防护衣、鞋套、乳胶手套、口罩），按要求清理溢出物，将垫子平铺于泄漏液体上，进行吸收，至液体完全被吸收。吸收了泄漏掖的废弃物品放入黄色医疗废弃袋中，按化疗废弃物处理。 3、通知工人继续清扫溢出区，工人将清扫用物放入黄色医疗废弃袋中，按化疗废弃物处理。 （三）如果药品在运送或使用中发生意外破碎，或药液溢出： 1、按要求清理污染区和溢出物。 2、通知后勤服务中心继续清扫污染区和溢出区。 3、记录备案。 六、如果人体接触到抗肿瘤药物，应立即用肥皂和大量清水彻底冲洗受污部位： （一）如果发生手或手套严重污染，立即脱去手套，洗手。 （二）若眼睛接触到抗肿瘤药物，应撑开眼睑用水冲洗受累的眼睛至少5分钟。 （三）呈报部门负责人，必要时到急诊室诊治，并由员工所在部门填写“意外事件报告表”并报告医务处或护理部。 七、化疗废弃物处理 （一）化疗废弃物是指化疗过程中用过的物品、化疗溢出后的处理用物及用剩后要丢弃的化疗药。 （二）化疗废弃物放在指定的黄色塑料袋中，双层包装，并标上“化疗废弃物”。由工人送到专门的地方处理。 八、抗肿瘤药物的管理 （一）医院应定期组织专家对抗肿瘤药物的临床使用情况进行统计分析和专项点评，分析结果由医务处在院网公示。 （二）医院定期组织相关人员抗肿瘤药物合理应用规范的培训和学习，并进行相关知识的考核。 （三）加强对抗肿瘤药物安全性监测，按照“可疑即报”的原则进行监测和报告。 （四）药学部应对抗肿瘤药物的安全性、有效性和质量等定期进行评估。 （五）药学部汇总抗肿瘤药物的不良反应，定期向医院通报有关情况，并在院网上公示。