核心医疗制度4医嘱制度.docVIP

医嘱制度 一、医嘱的概念和种类 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，是医师根据患者病情需要而拟定的有关各种检查、治疗和护理的书面嘱咐，由医护人员共同执行。内容包括：日期、时间、床号、姓名、护理常规、隔离种类、护理级别、饮食、体位，药物名称、剂量、用法、时间，各种治疗、检查、术前准备和医师、护士签名。 医嘱分为长期医嘱、临时医嘱和备用医嘱（分为长期备用医嘱和临时备用医嘱两种）。 二、医嘱书写的基本要求 医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写，并签写医师全名。 医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。 医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色笔标注“取消”字样，并用红色笔签写全名。 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。 不具备执业医师资格的实习、进修医师及试用期间医务人员不能开写医嘱。 医嘱中可以使用医药界通用的简化用语和外文缩写，不得使用化学元素符号，更不能自造或任意简化。 药品及制剂名称、使用剂量以《》//”代替。 7、同一位医师在同一日期和时间开写的多项医嘱，仅在第一项和最后一项医嘱的医师签字栏内签写医师全名，在其他各项医嘱的医师签字栏内可用“//”代替。 8、开写医嘱时在医嘱栏内顶格书写，每一条医嘱的第一行与纵线并齐，一行写不完，第二行就顶格书写。 9、开写转入、手术后和分娩后医嘱，应先在原有医嘱的最后一行下面用红色笔齐边框从左至右划一横实线，表示以上医嘱作废，然后在红线以下格内书写转入、术后和产后医嘱。 10、未执行的医嘱，需要更改或取消时，必须由医师与交班护士联系并用红钢笔在原医嘱上重叠写“取消”并签全名。但对部分已执行的医嘱，应另开停止医嘱。如“常规准备明晨胸部手术”，若患者已备皮，医师则须另开“停止明晨手术”的医嘱。 11、医嘱单写满两张后，要重新整理医嘱，由医师负责整理。重整医嘱时，应先在原有医嘱的最后一行下面用红色笔齐边框从左至右划一横实线，然后在红线下面的日期、时间和医嘱栏内，用红色笔分别写上日期、时间和“重整医嘱”四个字及重整医嘱者的全名，再将需要继续执行的长期医嘱按原来日期排列顺序，抄写在下面的相应格内。整理后医嘱应由第二人核对并签名。 12、每项长期医嘱的终止日期、时间、医师签名、护士签名均应填写具体日期、时间，并签写医师、护士全名。