复旦大学附属中山医院普外科 吴国豪 - 重视白蛋白的合理临床应用.pdfVIP

重视白蛋白的合理临床应用 复旦大学附属中山医院普外科 吴国豪 自1940 年开始应用白蛋白制剂以来,有关白蛋白应用的争论一直没有停止过。现在,世 界各国已逐渐规范了白蛋白的使用指征。但我国在白蛋白应用上仍存在许多 “误区”,临床 滥用现象相当普遍。今年,我国更出现了严重的白蛋白短缺。因此,规范白蛋白的使用在我国 有其紧迫性和重要性,值得大家思考和讨论。 临床误区:白蛋白作为营养制剂 误区一:纠正低白蛋白血症 营养不良在手术和创伤病人中非常普遍,此类病人往往伴有不同程度的低蛋白血症。目 前,临床上应用白蛋白的误区之一是将白蛋白作为营养补品用于手术后病人、营养不良患者、 恶性肿瘤病人或危重病人中。 事实上,外科病人术后处于高代谢状态,表现为蛋白分解代谢加速,合成代谢下降,造成 持续的 负氮平衡。另一方面,外科手术创伤早期,机体存在全身性炎性反应,大量的炎性介质 和细胞因子直接损伤毛细血管内皮细胞,毛细血管内皮细胞间隙增大,通透性增加,产生全身 毛细血管渗漏综合征(SCLS),部分白蛋白渗漏到组织间隙中,导致术后早期的低蛋白血症。因 此,外科手术病人术后早期的低蛋白血症并非全是营养不良或蛋白质分解的结果。 此时输注外源性白蛋白若不能改善患者本身的营养状况,其原因可能为:①外源性蛋白 质进入人体后,首先水解为氨基酸,然后再被机体组织细胞所利用,合成所需的各种蛋白质。 由于各种组织细胞内蛋白质有其特殊性,是由组织细胞自身来合成的,因此外源无法提供。白 蛋白的分解产物内缺乏合成其他蛋白质的色氨酸,故营养价值低。②从代谢的角度看,以白蛋 白作为营养补充并不恰当, 白蛋白的半衰期约为21 天,人体仅能利用降解生成的氨基酸,而 当日输入的白蛋白并不能发挥营养作用。③输注外源性白蛋白并不能从根本上改善由于氮供 应不足所致的各个组织器官蛋白质合成不足的问题。 血浆白蛋白水平降低只是一个现象,从营养角度看,它的根本原因是由于热卡和氮的摄 入不足所致。因此,要改善外科病人术后高分解代谢、负氮平衡和低蛋白血症,应该从根本上 解决营养不良的问题,应该提供合适的能量和营养底物。营养底物中,氮的供给应选择平衡型 的氨基酸制剂,而非白蛋白。 误区二:促进伤口愈合 传统观点认为,即使对手术后病人进行肠外营养支持时,静脉输注白蛋白可提高或维持 血浆胶体渗透压,减少术后组织水肿,促进伤口特别是吻合口的愈合。受上述观点影响, 目前 临床上许多外科医生仍喜欢应用白蛋白,这是造成术后白蛋白制剂应用普遍的另一原因。事 实上,偱证医学研究表明,尽管输注白蛋白可提高血清白蛋白的水平,但并没有改善病人原发 病的治疗效果,也不能减少并发症的发生率或改善临床预后。由于目前医用白蛋白的来源为 献血者的血浆经血浆分离和灭菌处理后配置而成,当前我国血源紧张,所以白蛋白价格昂贵, 术后输注白蛋白不仅加重了患者的经济负担,也增加了社会的负担。因此,常规应用白蛋白来 改善病人的低白蛋白血症是不值得推荐的。 误区三:提高机体免疫力 临床上应用白蛋白的另一误区是将白蛋白作为 “强身剂”,用于提高机体免疫抵抗力, 这就更错误了。因为白蛋白不但不能提高机体免疫力,而且其中的某些成分(如制剂中的微量 α -1 酸性糖蛋白)反而可使机体免疫力下降。此外,给白蛋白含量正常患者输注外源性白蛋白 还可抑制机体自身白蛋白的合成,加速白蛋白的分解,并可使循环负荷过重、血钠增高等副作 用。 循证医学:白蛋白不适用于体液治疗 液体治疗是外科基本问题,特别是在手术后早期或外科危重病人,其目的是维持血流动 力学稳定,维持充足的体循环和微循环,保证良好的组织灌注和氧供,维持水、电解质和酸碱 平衡。目前,临床上许多医生将白蛋白用作一线容量扩充剂用于体液治疗。但是,在一些病理 情况下(如严重创伤、手术、感染或ARDS 等),血管内皮功能受损, 白蛋白不可避免地渗漏至 组织间隙中,水也随之从血管内转移到组织液,引起组织水肿和灌注下降,加重组织氧供需失 衡,使病情更加恶化。 1998 年Cochrane 创伤组应用Meta 分析对白蛋白使用作了系统评价,他们荟萃分析了 30 篇随机对照研究共1419 例病人,数据显示每使用白蛋白治疗100 例危重患者,就会增加6 例死亡,强烈提示危重病人使用白蛋白可能会增加死亡率。这一现象可能原因是源于白蛋白