休宁县医疗保险异地就医、购药定点（变更）申请表.doc

休宁县医疗保险异地就医、购药定点（变更）申请表 单位名称（盖章） 单位代码： 姓 名 性别 年龄 类 别 医 保 证 字 号 联系电话 身份证号 邮 编 申请理由 异地地址 定 点 医 院 医院名称 医院级别 联系电话 医院名称 医院级别 联系电话 定 点 零 售 药 店 药店名称 联系电话 居住地医疗保险 经办机构盖章 年 月 日 参保单位盖章 年 月 日 参保单位所属医疗 保险经办机构盖章 年 月 日 注： 1、 此表一式三份，申请人、参保单位和市医保中心各执一份，“类别”填“在职”或“退休”。 2、 选定的医院不超过二家，零售药店为一家；异地参保人员的居住地是已实施城镇职工医疗保险制度改革的地区，选择的医院和药店必须是居住地医疗保险居住地医疗保险定点医疗机构和定点零售药店（要求当地医保机构盖章）；未实施医疗保险改革的地区，应选择非营利性（公办）的医院和药店（要当地卫生行政部门签章证明）。 3、 此表由本人填写，要求填写内容详实，不得有空缺栏目。