外科教学课件：15骨与关节化脓性感染.pptVIP

骨与关节化脓性感染 广东药学院附属第一医院 骨科 广东药学院附属第一医院连南医院 董群伟 第一节　化脓性骨髓炎 化脓性细菌所引起的骨组织炎症现象 病变包括骨膜、骨皮质、骨松质及骨髓组织 “骨髓炎”一词并不准确 炎症局限于骨髓部分很少见 常见致病菌 溶血性金黄色葡萄球菌 75% 乙型链球菌 10% 其他菌 大肠杆菌 绿脓杆菌等 细菌侵入骨组织的途径 血源性 创伤性 蔓延性:外来性 以血源性最为严重和常见 按病情发展分类 急性 慢性 病例 患者，女，7岁。寒战发热3天，同时有右小腿痛。自服（感冒）药不见好转，右小腿疼痛渐加重，不想活动。检查：体温39度，精神差，右胫骨近端有压痛。化验：WBC15x109/L,中性0.84。摄X线片右胫骨近端软组织肿胀。你考虑诊断是什么病? 一　急性血源性骨髓炎 最常见于儿童期，约８０％发生于12岁以下 男多于女 4:1 好发部位 长骨干骺端 胫骨和股骨发病率最高，约占６０％ 病因 原发病灶：血流中有细菌是造成骨髓炎的先　　　　　　决条件 局部条件：血流缓慢，细菌容易停留和聚集 抵抗力：传染病、营养不良、疲劳及受凉等 细菌：溶血性金葡菌（最为常见）；溶血性链球菌（最为严重） 诱因：局部外伤史 扩散途径 向外扩展： 直接进入髓腔： 骨膜下扩散：可形成骨膜下脓肿 脓肿穿破干骺端进入关节 转归 包壳形成：可以包围部分或整个骨干。内有死骨、脓液和炎性肉芽组织。通常有许多小孔，称骨瘘孔 死骨形成：骨膜被掀起后，骨干失去来自骨膜的血液供应，再加上骨的营养血管栓塞，发生广泛的骨坏死。坏死的松质骨可被吸收，小的皮质骨可经骨瘘孔排出，大的死骨非经手术摘除不可。 骨髓炎过程可分为两期：死骨未形成前为急性期（约在起病后４周内），以后为慢性期，常有数年甚至数十年不愈者 病理及临床 本病的病理变化为骨质破坏与死骨形成，后期有新生骨，成为骨性包壳 大量的菌栓停滞于干骺端、阻塞小血管，发生骨坏死，并有充血，滲出与白细胞浸润，加上形成的脓肿使骨髓腔内压力增高。临床上表现为患区疼痛，肢体半屈曲状，肌肉痉挛，拒绝主动与被动活动，红、肿情况不明显 病理及临床 小脓肿不断汇集形成大脓肿，骨内压力不断增高，脓液沿哈佛管到骨膜下，将骨膜掀起，形成骨膜下脓肿—临床上表现为局部红、肿、热、痛的感染症状更加明显，肿胀表现为沿骨干及周围的均匀性肿胀 病理及临床 若细菌毒力小，机体抵抗力大，则骨脓肿可局限化，形成局限性骨脓肿（ｂｒｏｄｉｅ脓肿）。 当脓液穿破骨膜后，成为软组织深部脓肿—此时由于压力减轻，疼痛也随之减轻。但红、肿、热症状并不减轻甚至加重。只有当脓液穿破皮肤形成窦道后，上述症状才会逐渐减轻，体温也逐渐下降，病情进入慢性阶段 临床检查 白细胞计数增高：一般在10000以上，甚至高达2万～４万 血培养可获致病菌，同时做药敏试验 分层穿刺：抽出物可作涂片及培养 Ｘ线片表现：一般在发病后14天内，不显示骨质破坏，高质量的Ｘ线片可显示两侧骨膜不对称，或一侧局限性隆起。此后，可见干骺端骨质疏松，并进而出现骨质吸收破坏，骨膜增厚，其阴影密度增高，呈葱皮样阴影，为骨膜下新生骨，被其包绕的骨质则出现虫蚀样改变，并与骨髓腔相通 早期表现： 骨髓炎早期X线改变 骨髓炎早期X线改变 发病后十四天小腿软组织肿胀 骨质无变化 一个月左右可出现早期X线表现---层状骨膜反应干骺端的骨质疏松进一步发展可出现 虫蛀样骨破坏及大块死骨等 胫骨化脓性骨髓炎的发展过程 临床检查 ECT骨扫描：可在发病后４８小时内即可显示99mTc浓集，对早期诊断有帮助 ＣＴ检查：可提前发现骨膜下脓肿 MR :骨内病灶显示T1信号加强，有早期诊断价值 诊断与鉴别诊断 诊断 关键是早诊断 诊断 对于儿童若有下列表现均应考虑骨髓炎的可能： １，临床特点：儿童多见，好发于胫骨上端和股骨下 端，起病急 ２，全身感染中毒表现 ３，局部症状 患处剧痛和明显压痛 ４，实验室检查 WBC升高，血培养阳性 ５，X线检查 2周内常无异常，抗生素治疗后可延至1 月 早期表现为层状骨膜反应与干骺端骨质疏松 ６，分层穿刺 方法 意义及其原理 7，其他 MR具有早期诊断价值 同位素扫描 ，48小时，早期诊断有帮助，不能定性 鉴别诊断 软组织炎症：全身中毒症状轻局限，于肢体非干骺端的一侧，局部急性炎症表现明显，并较早有波动感，无骨局部深压痛 MR 化脓性关节炎：关节肿胀出现早，疼痛在关节部位，关节腔穿刺有脓液 鉴别诊断 急性风湿热及类风湿性关节炎：前者多为游走性、多发性关节炎，