心力衰竭-首医临床2014年版.pptVIP

心力衰竭的非药物治疗 心脏再同步化治疗（CRT） LVEF≤35% NYHA 3-4级 LBBB或QRS＞120ms 左室辅助装置（LVAD） 心脏移植 细胞替代治疗 最佳的治疗：联合应用 NYHA心功能Ⅰ级：控制危险因素；ACEI NYHA心功能Ⅱ级：ACEI、利尿剂、β-受体阻滞剂、地高辛用或不用 NYHA心功能Ⅲ级： ACEI、利尿剂、β-受体阻滞剂、地高辛 NYHA心功能Ⅳ级： ACEI、利尿剂、地高辛、醛固酮受体拮抗剂；病情稳定者，谨慎应用β-受体阻滞剂 小 结 舒张性心衰的治疗 β受体拮抗剂减慢心率 可选用钙通道阻滞剂 维持窦性心律 禁用正性肌力药物 确定慢性收缩性心衰的诊断 （左室心腔增大，LVEF≤40％） 去除或缓解基本病因和诱因 有液体潴留的症状和体征 无液体潴留的症状和体征 利尿剂 ACEI NYHAⅠ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级 （滴定至病情稳定后长期维持，即肺部啰音消失、水肿消退、体重恒定） β-阻滞剂 NYHAⅡ、Ⅲ级 地高辛 NYHAⅡ、Ⅲ、Ⅳ级 醛固酮拮抗剂 NYHA Ⅳ级 判断液体潴留情况 急性心衰的处理 端坐位，腿下垂 吸氧打吗啡 快强心，速利尿 茶碱血管活性药 * * * 利尿剂是心衰治疗中改善症状的基石 利尿剂是唯一能最充分控制心衰液体潴留的药物 迅速缓解心衰症状，使肺水肿和外周水肿在数小时或数天内消退（ACEI、β-受体阻滞剂需数周或数月） 合理使用利尿剂是其它治疗心衰药物取得成功的关键 用量不足造成液体潴留，会降低机体对ACEI的反应，增加使用β-受体阻滞剂的危险 用量过度导致血容量不足，增加ACEI和血管扩张剂发生低血压的危险，增加ACEI和ARB出现肾功能不全的危险 利尿剂临床应用 适应症 所有心衰患者，有液体潴留证据或曾有过液体潴留，均应给予利尿剂 NYHA心功能Ⅰ级患者一般不需应用利尿剂 利尿剂不能作为单一治疗，需与ACEI、β-受体阻滞剂联用 起始和维持 小剂量开始，逐渐增加剂量直至尿量增加，体重每日减轻0.5～1.0kg 一旦病情控制（肺部啰音消失、水肿消退、体重稳定），既可以最小剂量维持，需长期使用 长期维持期间，根据每日体重变化判断液体潴留，随时调整剂量 制剂的选择 呋噻米 有明显液体潴留者 伴有肾功能损害者 剂量与效应成线性关系，故剂量不受限制（200mg/d) 噻嗪类 仅有轻度液体潴留，肾功能正常（GFR＜30ml/min时无效）的心衰患者 氢氯噻嗪100mg/d已达最大效应，再增量无效 保钾利尿剂： 作用弱 多与以上两类联用 利尿剂不良反应 电解质紊乱 利尿剂可引起低钾、低镁血症而诱发心律失常 并用ACEI，并给予保钾利尿剂尤其是醛固酮受体拮抗剂常能预防钾、镁的丢失，较补充钾盐、镁盐更有效，且易耐受 出现低钠血症时，应区别缺钠性低钠血症和稀释性低钠血症 神经内分泌激活 利尿剂可激活内源性神经内分泌，特别是RAS，短期激活会增加电解质紊乱的；期激活会促进疾病的发展 利尿剂应与ACEI及β-受体阻滞剂联用 对利尿剂的反应和利尿剂抵抗 治疗反应取决于药物浓度和进入尿液的时间过程 轻度心衰患者，即使小剂量利尿剂也反应良好 心衰进展恶化时，常需加大利尿剂剂量，最终出现利尿剂抵抗 利尿剂抵抗克服方法 静脉应用利尿剂 2种或2种以上利尿剂联用 应用增加肾血流的药物：如短期应用小剂量的多巴胺或多巴酚丁胺 RAAS抑制剂 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：普利类 血管紧张素受体拮抗剂（ARB）：沙坦类 醛固酮受体拮抗剂 肾素抑制剂：吉仑类 ACEI的作用机制 Pepine CJ. Vascular Biology 2002;Vol 2,No.1 1-8. 肽链 内切酶 血管舒张 抗增殖 无活性肽 Ang-(1-7) AT(1-7)受体 AT1受体 血管紧张素原 肾素 Ang I Ang II AT2受体 AT3受体 AT4受体 血管收缩 增殖 基质形成 醛固酮分泌 血管舒张 抗增殖 凋亡 血管完整性 PAI-1 ？ 血管舒张 一氧化氮 前列腺素 EDHF 无活性肽 激肽原 缓激肽 激肽释放酶 BK B2受体 ACE ACE ACE抑制剂 抑 制 抑 制 旁路 迄今为止，已有39个应用ACEI治疗心衰的试验 入选者均为慢性收缩性心衰，LVEF＜45%，在利尿剂基础上加用ACEI，并用或不用地高辛 结果均能改善症状，对轻、中、重度心衰均有效，使死亡危险性下降24% ACEI能延缓心室重塑，包括无症状心衰患者 奠定了ACEI作为心衰治疗的基石和首选药物的地位 ACEI ACEI的临床应用 适应症 所有左室收缩功能不全（LVEF45%）的患者 无症状的左室收缩功能不全（NYHA心功能Ⅰ级）患者亦应使用 品种：卡托普利、贝那普利、培哚普利、雷米普利、咪达普利、