居民健康档案管理服务规范.PDFVIP

居民健康档案管理服务规范 一、服务对象 辖区内常住居民（指居住半年以上的户籍及非户籍居民），以0～6岁儿童、 孕产妇、老年人、慢性病患者、严重精神障碍患者和肺结核患者等人群为重点。 二、服务内容 （一）居民健康档案的内容 居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和 其他医疗卫生服务记录。 1.个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信 息。 2.健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健 康评价等。 3.重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的0～6岁儿 童、孕产妇、老年人、慢性病、严重精神障碍和肺结核患者等各类重点人群的健 康管理记录。 4.其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊、转诊、会诊记录等。 （二）居民健康档案的建立 1.辖区居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接受服务时， 由医务人员负责为其建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况 填写相应记录，同时为服务对象填写并发放居民健康档案信息卡。建立电子健康 档案的地区，逐步为服务对象制作发放居民健康卡，替代居民健康档案信息卡， 作为电子健康档案进行身份识别和调阅更新的凭证。 2.通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式，由乡镇卫生院、 村卫生室、社区卫生服务中心（站）组织医务人员为居民建立健康档案，并根据 其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。 3.已建立居民电子健康档案信息系统的地区应由乡镇卫生院、村卫生室、社 区卫生服务中心（站）通过上述方式为个人建立居民电子健康档案。并按照标准 规范上传区域人口健康卫生信息平台，实现电子健康档案数据的规范上报。 4.将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单，装入居民健康档案 袋统一存放。居民电子健康档案的数据存放在电子健康档案数据中心。 （三）居民健康档案的使用 1.已建档居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）复诊时， 在调取其健康档案后，由接诊医生根据复诊情况，及时更新、补充相应记录内容。 1 华东公共卫生 2.入户开展医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表 单，在服务过程中记录、补充相应内容。已建立电子健康档案信息系统的机构应 同时更新电子健康档案。 3.对于需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录。 4.所有的服务记录由责任医务人员或档案管理人员统一汇总、及时归档。 （四）居民健康档案的终止和保存 1.居民健康档案的终止缘由包括死亡、迁出、失访等，均需记录日期。对于 迁出辖区的还要记录迁往地点的基本情况、档案交接记录等。 2.纸质健康档案应逐步过渡到电子健康档案，纸质和电子健康档案，由健康 档案管理单位（即居民死亡或失访前管理其健康档案的单位）参照现有规定中的 病历的保存年限、方式负责保存。 三、服务流程 （一）确定建档对象流程图 服务对象分类 确定建档对象 您的健康档 更新 调取服务对象的健康档案 否 案信息卡？ 档案内容 到 机 构 您是在本 已经建档 接 辖区常住 受 么？ 服 您建立 尚未 还不想 务 者 复诊 过健康档案 建档 建立 吗？ 是 您愿意建立 首诊