规范的胆囊癌根治术.pdfVIP

· 256 · 中国实用外科杂志 2011年 3月 第 31卷 第 3期 切除术，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期病情况允许均应行胆囊癌根治术。这 资料显示单纯的腹腔镜或开腹胆囊切除术即可达到治愈 一 标准记忆简单 ，便于临床使用。但国内外学者都已注意 的效果 。对于NcvinII期甚至更晚期病人，建议采用胆囊 到与AJCC标准比较Nevin分期侧重于肿瘤浸润程度而忽 癌根治术处理。笔者单位近2年来行腹腔镜胆囊切除术 略了对淋巴结转移的细分。研究表明淋巴结转移是胆囊 (LC)手术中发现2例意外胆囊癌 ，均果断中转开腹行根治 癌最常见的转移途径之一，而在胆囊黏膜层与浆肌层问有 手术。另有2例LC术后证实为NevinI期，1例LC术后报告 着丰富的淋巴引流，当肿瘤累及肌层后发生淋巴转移可能 提示为NevinⅡ期，行再次手术治疗。 性大大增加 。，对疗效及预后将产生直接的影响。以往认 3．2 肝脏切除的必要性 胆囊癌通常经直接浸润、门静脉 为部分 Ⅱ期病人施行胆囊切除就足够了，考虑到胆囊癌淋 系统等途径侵犯Ⅳ、V及Ⅵ肝段。为达到根治 目的，对于 巴转移的特点 ，笔者认为 Ⅱ期病人接受单纯胆囊切除术可 NevinlI期或更晚期的病人，笔者积极主张实施标准的胆囊 能因胆囊浆肌层残留导致肿瘤复发。因此，对这部分病人 癌根治术。切除足够的肝组织，保证切缘干净是治疗的关 笔者单位均开展胆囊癌根治术。在临床工作中笔者也注 键。目前认为肝切除范围应距胆囊床2-3cm，笔者认为必 意到NevinIII期所指侵犯胆囊壁全层而没有区域性淋巴结 须结合术中具体情况，如果发现切缘肝组织或肝内胆管受 转移的病例实属少见，与临床不一致。有学者认为AJCC 浸润，则必需扩大切除范围，可以切除Ⅳ、v段或者v、Ⅵ段 分期标准能更好的指导晚期胆囊癌的手术治疗 。笔者的 肝组织，在个别病例中要考虑施行右半肝、甚至右三肝切 体会是要高度重视胆囊癌淋巴结转移情况，这是确定手术 除。此外有两点要特别注意：(1)在伴有肝 门部胆管侵犯 切除范围及影响疗效的关键因素。 病例中，术前CT血管成像所反映的右肝动脉情况可能与术 中探查有出入 ，如图4所示术前CT检查右肝动脉血管走行 3 胆囊癌外科处理策略 正常 ，无管腔狭窄及外压等表现，但术中证实右肝动脉走 到 目前为止外科手术仍然是治疗胆囊癌的首选方案， 行于肿瘤组织中(图5)，已无法完整剥离，不得已行右肝动 具体术式包括单纯胆囊切除、胆囊癌根治手术及扩大根治 脉切除。由于没有游离右侧肝周韧带，其内动脉分支可以 术等。手术方式应根据TNM分期及术中探查肿瘤侵犯的 代偿供应右肝动脉供血。因此，不必担心残余右肝组织血 范围来确定 ，争取实施R0切除。目前较多意见认为Nevin 供问题。在笔者单位近期完成的2例胆囊癌伴肝门部胆管 Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期病人及部分V期病例应该争取实施胆囊癌根治 侵犯病例中，术 中证实右肝动受侵犯 ，在离断右肝动脉后 术 ，甚至扩大根治术。规范的胆囊癌根治术应包括胆囊切 分别实施部分Ⅳ、v段及部分V、Ⅵ段肝切除。在切肝过程 除及部分肝切除，特指胆囊附近2cm的IVb、V或Ⅵ肝段 ，以 中发现肝断面胆管周围仍有新鲜动脉血供 ，术后多次彩超 保证足够的切缘 ；局部淋 巴结清扫应将肝十二指肠韧带 检查证实右肝 内有动脉血流信号 ，病人术后均恢复 良好。 内、肝总动脉旁及胰头后方的淋巴、神经结缔组织一并清 因此 ，这一方法安全可行，提高了根治性手术切除率。行 除。当然 现下列情况时已不适宜开展根治手术 ，如合并 右半肝或者右三肝切除时，如果动脉有侵犯 ，为保证术后 癌性腹水 (往往提示腹腔种植)、广泛的肝转移及远处脏器 肝脏功能恢复，在切除受浸润段动脉后