局限性肾癌保留肾单位手术的临床分析.docVIP

　　局限性肾癌保留肾单位手术的临床分析 作者：谢若云， 许恩赐， 朱绍兴， 陈仕平， 蔡伟忠， 江玮 【关键词】 肾单位; 肾切除术; 肾肿瘤; 腹腔镜检查 随着影像学技术的 发展 ，肾脏偶发癌及小肾癌的检出率明显增加，近年来偶发肾癌已占肾癌的45%～69%[1]。偶发肾癌往往较小(直径≤4 cm)，并且生长较慢(每年均0.35 cm)，有完整假包膜，多为低期低级别，适合行肾癌保留肾单位手术(nephron sparing surgery，NSS)。笔者 医院 于1999年9月-2009年1月对86例局限性肾癌行NSS手术，效果满意，现报告如下。 　　 1 临床资料 　　1.1 一般资料 86例中，男性58例，女性28例。年龄(45±10.6)岁(24～69岁)。体检发现65例，因患侧腰酸、腰痛症状发现10例，其它原因发现11例，均无肉眼血尿及其他阳性体征。病程1 d～6月。肿瘤均为单侧单发，其中右肾50例，左肾36例;位于肾下极30例，上极36例，肾背侧中部8例，中上极8例，中下极4例。肿瘤直径(3.1±1.3)cm(1.5～6.5 cm)。术前行CT、MR、KUB+IVP、B超、ECT等影像学检查明确肾脏占位及了解肾功能，其中对侧肾脏结石6例，对侧输尿管结石2例，对侧肾脏有多发性囊肿2例，另5例对侧肾脏功能低于正常值，分别为高血压病、曾患肾小球肾炎、肾盂肾炎、糖尿病等原因所致。 　　1.2 手术方法 本组均行肾部分切除术，其中13例在后腹腔镜下完成。开放手术取患侧12肋下或11肋间切口，腹腔镜经腹膜后路径。沿肾被膜表面游离患肾，探查到上极或下极的肿瘤后打开脂肪囊，肿瘤较小或较表浅的，可不游离肾蒂，需阻断肾蒂时将肾蒂充分游离，心耳钳阻断肾蒂，阻断前5～10 min快速静滴肌苷2.0 g，阻断肾蒂后行冰屑局部降温，电刀距肿瘤边缘1.0 cm左右切开肾实质，将肿瘤和部分肾实质连同其表面的脂肪组织一起整块切除;5例肿瘤直径lt;4 cm且术前检查有较为完整的假包膜者，行肿瘤剜除术。创面如有血管断端予40可吸收线“8”字或“U”形缝合，如损伤集合系统，用40可吸收线连续缝合关闭，3例因集合系统损伤较明显，术中于输尿管上段切开少许置入DJ管内引流。术中行切缘多点快速冰冻切片检查30例，均无肿瘤残余。用20的可吸收线褥式缝合肾脏创面，如缺损较大可填塞止血纱布或肾周脂肪，关闭创面。未阻断肾蒂者采用手握肾组织压迫止血迅速完成手术。后腹腔镜下13例肾部分切除术，予哈巴狗形钳阻断肾动脉，超声刀距肿瘤边缘1.0 cm左右切开肾实质，将肿瘤连同其表面的脂肪组织一起整块切除。术后绝对卧床休息2周，静脉使用止血药、抗生素、利尿剂。并配合生物 治疗 。 　　1.3 随访 术后每3月做腹部B超检查，必要时加做腹部CT或MR扫描，1年以后每6月做腹部B超检查，同时复查尿常规、肾功能。 　　1.4 结果 均顺利完成手术，无手术死亡。开放手术73例，手术时间(120±30)min(90～160 min);腹腔镜手术13例，手术时间(210±45)min(160～300 min)。术中出血量(250±200)mL(100～1 000 mL)。18例术中输血2～4单位红细胞。30例术中切缘多点快速冰冻均为阴性。术后病理透明细胞癌53例，颗粒细胞癌27例，乳头状肾细胞癌6例。术后病理分期均为pT1N0M0。术后5例出现短暂性肾功能不全;出血5例，经保守治疗痊愈;尿漏3例，保持引流通畅并加强营养后治愈。随访9～100月，均无瘤生存。 　 　2 讨 论 　　传统认为根治性肾切除术是肾癌外科治疗的金标准，但随着影像技术的提高和手术技术改进，近年来NSS在国内得到广泛开展。 　　NSS的手术方式主要有开放性的肿瘤剜除术、肾部分切除术、肾楔形切除术等以及腹腔镜下NSS，其他包括射频消融、冷冻、激光、高能聚焦超声等破坏肿瘤的微创术。目前开放性NSS仍占主要地位。对肿瘤剜除术目前仍存在争议，一般认为剜除术具有操作简单、出血少、无需阻断肾蒂减少肾缺血性损伤，最大限度保留肾组织等优点。Blackley等对26例肾癌标本做体外剜除试验，结果11例由于存在包膜浸润、肾实质浸润或多中心病灶等导致肿瘤残留，因此行肿瘤剜除术时应谨慎[3]。本组5例小肿瘤(直径lt;4 cm)术前影像学检查假包膜完整，采用肿瘤剜除术，术中创面活检均为阴性，随访中也未发现局部复发，疗效满意。对于假包膜不完整的肾上极或下极肿瘤一般采用肾部分切除术，位于肾脏中部肿瘤多采用肾楔形切除术。 　　一般认为，切缘在0.5～1.0 cm是安全的。临床对于NSS的问题在于术后可能出现肿瘤局部复发，国外报道复发率达到4%～10%，手术切缘范围不够、肿瘤残留是造成术后复发的主要原因[4];其外，肿瘤多灶性、肿