冠心病诊断治疗举.pptVIP

治疗： （2）阿司匹林300 mg 嚼服，300mg Qd， 氯吡格雷 300 mg St, 75 mg Qd， 低分子肝素克赛40mg 皮下注射Q12h。 卡托普利 12.5 mg Tid, 双克25mg Qd, 安体舒通20mg Qd, 氯化钾缓释片1.0 Bid, 倍他洛克 25 mg Tid(平时25 mg Bid), 阿托伐他汀 20 mg Qn， 硝甘静滴48hr渐减至停，15ug/min始，每10min 加5ug/min至30ug/min, 消心痛 15 mg Q6h。 * 治疗： CK-MB峰值在发病后第10小时，108 IU/L。 发病后1周时，无胸痛等, 出院。 BP130/70 mmHg，HR 60 bpm，ECG:V1-V3 QR，V4-6Rs, V1-V6T倒置渐加深，血LDL-C 70 mg/dl (1.8mmol /L)，TG140 mg/dl (1.58mmol/L)。 发病4周时心脏超声：左心室前壁动度减弱，心尖部运动消失，LVd 55mm, LVEF 50%, LA40mm, IVS厚度12mm, LV舒张功能减退，上述结果符合心梗和高血压的改变。 * 治疗： 在发病6周时，仍无不适, BP120/70 mmHg，HR 64/min, ECG: V1-V3 QR，胸前各导联T倒置变浅。 血LDL-C 70 mg/dl (1.8mmol/L), TG150 mg/dl (1.7 mmol/L), HDL-C45 mg/dl (1.16mmol/L)。 继前治。 * 治疗： 在发病6月时，有心悸, BP130/68 mmHg, HR 74/min。ECG:V1-V3 QR，T倒置变浅。 Holter无心律失常。 症状限制性平板运动（+）：心电图II、III、aVF导联在Bruce2级时ST开始水平型下降0.1-0.2mV, 持续4分钟。 考虑RCA中段70%狭窄所致，故择期PCI在RCA放置支架1枚。调药：倍他乐克50mg Bid。 * 治疗： 在发病12月时，平板运动阴性。 LDL-C 70 mg/dl (1.8 mmol /L)，ALT 82 IU/L, 将阿托伐他汀改为 10 mg Qn， 6周后ALT40 IU/L, LDL-C 80 mg/dl (2.1 mmol /L)，继前治疗。复查, 长期坚持ABCDE二级预防。 * 分析： （1）患者老年男性、AMI（广泛前壁），高血压，血脂异常（混合型），极高危患者，故首先争分夺秒、尽快启动再灌注疗法，首选PCI, 其次静脉溶栓。 （2）在距发病2.5hr急诊PCI将阻塞相关血管LAD再通，使更多心肌获救，缩小梗死面积，有效保护心功能。 时间就是心肌，时间就是生命 * 分析： （3）急性冠脉综合征，再灌注后加强抗栓：低分子肝素抗凝，阿司匹林及氯吡格雷抗血小板。避免出血等不良反应。 （4）对抗心肌缺血及各种危险因素，使血压、血脂、血糖、体重等全面达标，戒烟限酒、合理膳食、适量运动、心态平和等生活方式改善。 * 分析： （5）尽早用他汀类药，越高危病人，越应强化治疗。目标:血LDL-C应70-80 mg/dl (1.8-2.1 mmol/L) ；其次使非HDL-C (TG, HDL-C) 全面达标。合理配伍，如他汀类+胆固醇吸收抑制剂（依则麦布），调幅较大、不良反应较小。 （6）减低心肌耗氧量：血压120-130/70-80 mmHg, 心率60次/分左右。掌握β阻滞剂的个性化药理特点及用法。 * 分析： （7）平板运动是评价冠脉功能的最有效手段，如阳性或合并典型的心绞痛，就有必要介入或搭桥手术干预。 应该重视将冠造的形态学评价与其功能及缺血的临床综合评价相结合。 * 冠心病合理诊治体会 (一) 树立正确的冠心病概念 * （1）冠心病：冠状动脉结构和/或功能异常，引起狭窄、痉挛和/或闭塞，造成心肌缺血和/或梗死的临床综合征，称为冠状动脉性心脏病，简称冠心病（CHD）。 （2）冠脉病：无心肌缺血和/或梗死的证据，冠脉狭窄50%的患者，为冠状动脉病（Coronary Artery Disease, CAD）。 一旦出现心肌缺血和/或梗死的证据（心绞痛、心肌梗死），CAD变成CHD。所有CHD同时就是CAD。 * （二）掌握规范的冠心病诊断 心电图有T波低平/倒置，或/ST段轻下移，诊为“心肌缺血”，带冠心病帽子； 室早、房早等心律失常，在年龄大者诊断为冠心病，年轻者诊断为心肌炎； 不细问病史及鉴别症状，只要有胸闷、胸痛就扣上“冠心病”的帽子。 建议诊断中注意以下几点： * （1）心绞痛：