神经源性膀胱直肠康复余政.ppt

神经源性膀胱 定义：神经源性膀胱控制排尿功能的中枢神经系统或周围神经受到损害而引起的膀胱尿道功能障碍。 诊断神经源性膀胱包括两个部分： 首先应明确排尿功能障碍是否为神经病变所引起 其次神经源性膀胱属于哪一类型 贮尿、 排尿 保护或控尿 T11~L1,2、 S2~4 S2-S4 交感神经、 副交感神经 阴部神经 α受体β受体 胆碱能受体 N2 受体 交感储尿反射 排尿反射 躯体储尿反射 失禁 潴留 （失禁加潴留） 失禁+潴留 由膀胱引起，无抑制性收缩合并逼尿肌活动下降 贮尿、 排尿 保护或控尿 T11~L1,2、 S2~4 S2-S4 交感神经、 副交感神经 阴部神经 α受体β受体 胆碱能受体 N2 受体 交感储尿反射 排尿反射 躯体储尿反射 失禁 潴留 （失禁加潴留） 使用频率 如果患者完全不能自主排尿，使用频率可以为3~4次/日； 如能部分排尿，使用频率1~2次/日。 每次导尿出的尿液一般以400 ml左右（生理性膀胱容量）为宜。 残余尿80~100 ml时停止清洁导尿。 * 注意事项 患者必须有定时定量喝水、定时排尿的制度，以便合理选择导尿时机。 患者每日进水量一般不需要超过2000 ml，保持尿量800~1000 ml/d左右。 尽管导尿管不强调严格消毒，但是仍然要强调充分地清洗和合理保存。 插入动作必须轻柔，不可有暴力，以避免尿道损伤。 * 水出入量控制训练 定时、定量饮水和定时排尿制度是各种膀胱训练的基础措施。 膀胱安全生理容量400 ml，每次饮水量以450~500 ml为宜，以使其后排尿时的膀胱容量达到400 ml左右。每日总尿量1000 ml左右。 饮水和排尿的间隔一般在1~3 h，与体位和气温有关。卧位和气温低时排尿间隔缩短，反之延长。 保留导尿 抢救期和不能主动配合时使用。 患者愿意配合，没有静脉输液时尽量停止使用，以减少菌尿及感染发生。 流出道梗阻没有解决则仍需持续导尿。要注意保持导尿管的正常方向和固定方法。 * 注意： 避免尿道穹隆部压力 导尿管固定在腹壁 避免牵拉 拔除时务必抽空气囊 保证足够的饮水 集尿袋注意排空 每周应更换导尿管 选择柔软的导尿管 * 手术 尿流改道：耻骨上造瘘或回肠代膀胱。 * 改良膀胱冲洗法 采用生理盐水50ml/次，反复冲洗10-20次的改良膀胱冲洗法。 冲洗过程中多次采集尿样本进行半定量计数，比较菌落数变化，可以确定感染来源。 膀胱再训练 膀胱再训练是根据学习理论和条件反射原理，通过患者的主观意识活动或功能锻炼来改善膀胱的储尿和排尿功能，从而达到下尿路功能的部分恢复，减少下尿路功能障碍对机体的损害。主要包括：行为技巧、反射性排尿训练、代偿性排尿训练（Valsalva屏气法和Crede手法）、肛门牵张训练及盆底肌训练。 目的：促进膀胱排空，避免感染，保护肾脏功能，提高患者生活质量。 习惯训练 习惯训练是基于排尿规律安排患者如厕时间的方法。这种训练方法不仅能提醒患者定时排尿，还可保持患者会阴部皮肤干洁。应鼓励患者避免在安排时间以外排尿，但这在尿急时常会难以控制。 延时排尿 对于因膀胱逼尿肌过度活跃而产生尿急症状和反射性尿失禁的患者，可采用此法。部分患者在逼尿肌不稳定收缩启动前可感觉尿急，并能收缩括约肌阻断尿流出现，最终中断逼尿肌的收缩。治疗目标为形成3-4h的排尿间期，无尿失禁发生。 排尿意识训练（意念排尿） 适用于留置尿管的患者。每次放尿前5min，患者卧于床上，指导其全身放松，想象自己在一个安静、宽敞的卫生间，听着潺潺的流水声，准备排尿，并试图自己排尿，然后由陪同人员缓缓放尿。想象过程中，强调患者利用全部感觉。开始时可由护士指导，当患者掌握正确方法后由患者自己训练，护士每天督促、询问训练情况。 膀胱括约肌控制力训练 常用盆底肌练习法：主动收缩耻骨尾骨肌（肛门括约肌），每次收缩持续10 s，重复10次，每日3~5次。 肛门牵拉技术 肛门缓慢牵拉使盆底肌痉挛缓解 促使尿道括约肌痉挛缓解