神经危重患者的呼吸系统并发症.pptVIP

神经危重患者的呼吸系统并发症 首都医科大学附属北京天坛医院ICU 周建新 神经危重患者的并发症 美国和加拿大50所医院，457例动脉瘤破裂SAH患者，随访期限为3个月。 Johnston KC, et al. Stroke 1998; 29: 447 Medical and Neurological Complications of Ischemic Stroke 呼吸系统并发症的危险因素 意识障碍 颅神经损害 脑干损害 神经源性肺水肿 长期卧床 长期机械通气 气道并发症 急性呼吸衰竭 医院获得性肺炎 肺栓塞 神经危重患者的气道并发症 气道保护性反射损害 口鼻咽腔解剖结构损害 急性呼吸道梗阻 误吸 肺不张 急性呼吸衰竭 下呼吸道感染 神经危重患者建立人工气道的适应征 急性呼吸衰竭 气道保护性反射丧失 GCS 8 上呼吸道解剖结构损伤 人工气道的选择 口咽通气道 鼻咽通气道 经口气管插管 经鼻气管插管 气管切开 气管切开术 优点 死腔小，改善通气的效果明显 解放口鼻咽腔，易于护理，减少感染并发症 管径粗短，易于痰液引流 缺点 有创操作，存在一定并发症 操作时间比气管插管长 经皮气管切开Percutaneous Tracheostomy Freeman’s Meta-analysis 经皮气管切开术的操作时间国内的报道 经皮气管切开术 经皮穿刺气管 放置导丝 扩张穿刺入路 放置气管切开套管 经皮气管切开术 经皮旋转气管切开PercuTwist 神经危重患者的急性呼吸衰竭 急性呼吸衰竭 低氧血症和/或高碳酸血症 通气障碍 小气道因素：阻塞性通气功能障碍 中枢因素 氧合障碍 弥散障碍：尘肺、肺纤维化 通气/血流比失调 肺内分流 低氧血症的常见病因 早期（24小时内） 误吸 气道梗阻 气管插管位置不良 吸收性肺不张 麻醉苏醒延迟 急性颅高压 应激后早期ALI 中晚期（超过24小时） ALI/ARDS 医院获得性肺炎 通气衰竭造成的低氧血症 PAO2=PiO2-(PACO2/R) PiO2＝(760－47)mmHg×21％?140mmHg PAO2＝140－(40/0.8)＝90mmHg PAO2＝140－(60/0.8)＝65mmHg PAO2＝140－(80/0.8)＝40mmHg 急性肺损伤 ALI以低氧血症为特点的急性呼吸衰竭 肺内外因素导致 FRC减少，肺顺应性降低，肺内分流增加 广泛肺不张，肺透明膜形成 呼吸急促，呼吸窘迫，顽固性低氧血症 临床分期 早期 呼吸急促，PaCO2下降，PaO2尚保持正常或轻度降低，胸片可无明显表现 急性进展期 呼吸窘迫明显，PaO2极度降低，吸氧不能缓解低氧血症，胸片 终末期 PaCO2升高，MOF 呼吸窘迫 ALI和ARDS的诊断 Acute Lung Injury 急性发病 PaO2/FiO2300 胸片示双肺浸润 PAWP18mmHg，或排除心源性肺水肿 ARDS PaO2/FiO2200 PaO2/FiO2 PaO2=80mmHg FiO2=0.21 PaO2/FiO2=400 PaO2=80mmHg FiO2=0.5 PaO2/FiO2=160 PEEP对ICP影响的假设 低PEEP－CO?－BP ? －CBV ? －ICP? 高PEEP－CVP ? －PSSICP－ICP ? PEEP PEEP对ICP和CPP的影响 PEEP 建立容量和ICP监测 应用PEEP前首先补充血容量 避免MAP下降导致的CPP降低 神经危重患者的医院获得性肺炎 医院获得性感染Hospital Acquired Infection, HAI Vincent JL, et al. JAMA 1995; 274: 639. Brown RB, et al. San Diego, CA, 1995 HAI升高死亡率、延长住院时间、增加医疗费用 HAI的构成National Nosocomial Infections Surveillance System, NNIS 神经外科患者医院获得性感染的构成 神经内科危重患者医院获得性感染的构成 北京天坛医院ICU细菌流行病学调查95.01－02.12 共分离细菌744株 呼吸道 85.9% 血液 6.1% 脑脊液 4.5% 导管 1.9% 尿 1.6% NICU中肺部感染仍然是主要问题 长时间昏迷卧床 咳嗽反射功能障碍，排痰困难，胃内容返流误吸 人工气道比例较高 大手术、创伤后的ALI和ARDS 呼吸机的长时间使用 医院获得性肺炎(HAP)增加患者死亡率 医院获得性肺炎的治疗 综合治疗 抗生素 引流 提高机体免疫能力 营养 …… 抗生素的用药方式 初始抗生素应用不当增加HAP死亡率 Ann Intern Med 1995; 122: 743 In