13支气管内异物移除校对后要点.docx

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13支气管内异物移除校对后要点

支气管镜异物移除 Erik Folch and Adnan Majid 摘要 可疑气道异物吸入,是支气管镜检的一项重要指征。气道异物吸入的临床表现多样:可以是无症状且偶然检查发现,可以是急性且威胁生命的中央气道梗阻。大多数异物吸入见于儿童和老年人。一些伴随情况,如酗酒、痴呆及其他慢性神经系统疾病,都会增加异物吸入的风险。为避免延误,必须重视可疑异物吸入的诊断。病人怀疑异物吸入时,支气管镜检是诊断治疗的金标准。大型气道异物移除,尤其儿科病人,硬支气管镜优于纤维支气管镜。然而,目前硬支气管镜缺乏专门培训,所以气道异物移除,尤其成年人,常采用纤维支气管镜。用纤支镜移除气道异物时,可用一些辅助设备。比如,近年来冷冻探针对于有机性异物移除很有帮助。如今有经验、熟练的操作者使用软镜,可以移除大多数的气道异物。本章我们将讨论异物吸入的临床表现、辅助设备以及使用纤支镜移除异物的技术要点。 关键词 气道异物 异物吸入 硬支气管镜 儿科气道异物 前言 病人发生异物吸入,使用硬支镜或纤支镜诊断及治疗已成为标准。纤支镜和硬支镜的选择,常取决于当地资源条件及专业水平。硬支镜的优势在于:更好的保护气道,更利于使用工具移除异物。故硬支镜移除异物更安全。若想成功移除儿科病人的气道异物,常需要使用硬支镜,有时需要纤支镜辅助。由于在美国,硬支镜操作者分布差异较大,而纤支镜更普及,因此成人适度镇静后常采用纤支镜移除气道异物。不过小型机构或者发展中国家的医疗中心甚至可能不具备纤支镜操作的辅助设备及相关的熟练度和技巧。在这种情况下,为及时移除吸入异物,建议早期转诊至三级医疗中心。 异物吸入大多见于年轻人和老年人。表13.1列出了一些气道异物吸入的危险因素。尽管无特殊症状的病人并不罕见,仍很有必要询问详细病史、进行细致的体格检查以及拍摄腹部平片(表13.2)。病人偶尔记不起病史,但若高度怀疑异物吸入,应及时作出诊断。不必讶惊,相当多的病人只能通过支气管镜直视下才能做出异物吸入的诊断。进行支气管镜操作时,大多数吸入异物可同时移除。 表13.1 成人异物吸入的危险因素 酗酒 使用镇静催眠药 牙列不齐 高龄 精神发育迟滞 帕金森病 原发神经系统疾病,伴吞咽障碍或精神状态异常 创伤,伴意识丧失 惊厥 全麻 咽食管憩室 表13.2 异物吸入的体征及症状 哽咽史 长期咳嗽 单侧呼吸音减弱 肺不张 单侧过度充气 反复肺炎 单侧或双侧哮喘 咯血 气胸 纵隔气肿 皮下积气 支气管扩张 肺脓肿 胸膜疼痛 应清楚认识到,每例异物吸入可产生不同的临床过程。变异性因素包括异物类型、异物在气道的位置、吸入到移除的时间间隔以及宿主对异物的反应。最后结果还取决于异物的物理特性、临床表现以及支气管镜操作者的熟练度。由于移除气道异物成功率高,并发症发生率低,所以不管是病人还是术者,手术操作价值很高。 然而使用支气管镜移除气道异物的操作依然很困难。本章我们将讨论诊断及移除气道异物的原则,并提供适用于特殊情况、当地所具水平及技术的路径方法。 临床表现 成人的吞咽反射可保护气道免于异物吸入。若该保护机制失效,一旦发生了气道异物吸入,依赖强有力的咳嗽反射,大多数可自行缓解。 异物吸入的临床表现取决于异物位置及大小,差异很大,可表现细微,也可威胁生命(表13.2)。例如,如果异物位于声带附近,即使小物体也会导致强烈刺激、咳嗽,而若异物位于远端气道,可能只产生咳嗽和梗阻性肺炎。因此,病人确定有异物吸入风险,高度怀疑非常关键。一旦存疑,先行支气管镜检将会避免严重远期并发症的发生。哽咽发作后,大约1/3的异物位于声门附近。由于异物常较大,很容易阻塞喉部。急性病人将表现为重度咳嗽、哽咽、嘶哑和恶心。 观察报导称,哽咽发作是儿童最常见的临床表现。某些情况下,儿童异物吸入即告危急,X线检查示不透明异物或单侧过度充气。另一方面,成人异物吸入无哽咽史,常表现为慢性咳嗽。急性发作期表现为 “渗透症状”(Baharloo等人报道),病人常表现为突发的哽咽及难治性咳嗽,可伴呕吐,较少咳嗽、发热、呼吸困难和哮喘。值得一提的是,39%的异物吸入病人无阳性体检发现,6%-38%的病人胸片可能正常。相当一部分病人,具体数字不详,在送至医院前异物就咳出体外,有些甚至被吞咽下肚。 一些提示有临床吸入情况伴哽咽史的儿童,约50%气道内并无异物。很难说病人是否曾吸入异物;或者确有吸入,但找不到异物到底是因为自发咳出还是吞咽下肚,不得而知。 部位 大部分成人吸入异物多位于肺右下叶。因为儿童左主支气管大小不如成人宽,分支角不如成人锐利,故右下叶不常见。 机制 据信,用筷子吃饭、喝汤或吸入植物物质时,常借助吸气力。吸气力可能有助食物推至会厌,从而更易发生异物吸入。儿童使用门牙可推动异物至咽后部。小孩异物吸入发生率之所以增高,可能与其口欲期的好奇天性及在吃饭

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