第5章-泻下中成药综述.ppt

第五章 泻下中成药 慢性便秘 所有人群，包括老年、儿童、孕妇 伴随于多种疾病：糖尿病、帕金森氏病、手术后、肿瘤等 众多药物可导致，包括滥用泻剂 可导致肛门直肠疾病、心脑血管意外、肝性脑病、乳腺疾病、阿尔茨海默病等 被重视度低 诊治不规范 难治患者比例大 合并心理精神疾患，严重影响生活质量 泻剂滥用，疾病长期难愈 以症状为基础 2007年 排便次数减少、粪便量减少、粪便干结、排便费力 定义 慢性便秘：病程至少6个月 慢性便秘常见病因 功能性疾病 功能性便秘 功能性排便障碍 便秘型肠易激综合征 动力障碍性疾病 肠道神经／肌肉病变 先天性巨结肠 器质性疾病 系统性疾病 药物因素 功能性疾病 功能性便秘 功能性排便障碍 便秘型肠易激综合征 器质性疾病 药物 2007年 2013年 功能性便秘、功能性排便障碍、便秘型肠易激综合征的诊断须符合功能性胃肠病罗马III标准 根据症状群判断功能性便秘的病理生理机制 病理生理亚型 主要症状 慢传输型便秘 (STC) 排便障碍型便秘（Defecatory disorder，既往称之为出口梗阻型） 混合型 正常传输型便秘（便秘型IBS） 结肠传输延缓，主要症状为排便次数减少、粪便干硬、排便费力 排便费力、排便不尽感、排便时肛门直肠堵塞感、排便费时、需要手法辅助排便。结肠传输可能是正常或者延缓的，但是将粪便排出直肠是不足的/困难的 患者存在结肠传输延缓和肛门直肠排便障碍的证据 腹痛、腹部不适与便秘相关 其他诊断评估 报警症状—排除器质性疾病 根据症状轻重、对生活的影响—病情严重程度 心理状态评估—合并心理精神疾病 对于经验性治疗（一级治疗）无效的患者，科学选择结肠和肛门直肠形态学、功能学检查 小结—诊断 强化以症状为基础 优化诊断标准和方法 有助于临床和研究中符合标准患者的选择 减少不必要的诊断检查，减轻患者负担 分级治疗流程图 按照临床症状分型治疗 生活方式调整 尤其是老年患者 纤维：25-35克/日 水：1.5-2.0L 清晨、餐后结肠活动活跃时 膳食 运动 排便习惯 药物 证据等级和推荐水平 容积性泻剂 欧车前 II级，B级 聚卡波非钙 III级，C级 麦麸 III级，C级 甲基纤维素 III级，C级 渗透性泻剂 聚乙二醇 I级，A级 乳果糖 II级，B级 刺激性泻剂 比沙可啶 II级，B级 番泻叶 III级，C级 促动力剂 普芦卡必利 I级，A级 便秘药物的循证医学证据 其它治疗 精神心理治疗 心理指导、认知治疗 抗抑郁药物 专科治疗 生物反馈治疗 盆底肌功能障碍治疗IA推荐 慢传输型便秘不是反指证 混合型便秘，治疗无效时加用药物 中药、针灸、按摩推拿、骶神经刺激 手术 需要外科手术治疗的慢性便秘患者尚属少数，特别是功能性便秘 当患者症状严重，且经过一段时间严格的非手术治疗无效时，可考虑手术治疗 严格掌握适应证 术前应充分了解结肠直肠肛门形态学和功能学变化 评估精神心理状态 预计手术风险和患者的获益 总 结 以症状为基础，明确诊断和分型、病理生理机制，指导治疗 治疗的目标是恢复肠道正常动力和排便功能 个体化、分级、综合治疗 一级患者，以症状为基础初步分型，给予经验性治疗 对于进入二、三级的患者，科学选择结肠、直肠形态学、功能学检查，明确分型、指导治疗 【概念】 凡以泻下药为主组成，具有通导大便、排除胃肠积滞、荡涤实热、攻逐水饮等作用，用于里实证的一类中成药，称为泻下中成药。属于“八法”中“下法”的范畴。 里实证 胃肠积滞 阳明腑实之大便燥结 温热病邪热内结或内火上炎诸证 水肿、胸腹积水、痰饮喘满实证 【分类】 1.攻（寒）下--------热结证（即里热积滞实证）。代表药如大承气（汤）颗粒、当归龙荟丸、牛黄至宝丸、清宁丸、牛黄清胃丸。 2.温下------寒结证（即里寒积滞实证）。代表药如大黄附子丸等。 3.润下--------燥结证（即肠燥津亏之便秘证）。代表药如麻子仁丸、通便灵胶囊、麻仁润肠丸、麻仁滋脾丸。 4.逐水-------水结证（即水饮壅盛于里之实证）。代表药如十枣丸、舟车丸。 5.通腑降浊——脾肾衰败，湿瘀浊邪内阻。代表药：肾衰宁胶囊、尿毒灵灌肠液。 【使用注意】 1.里未成实者，不宜用泻下中成药。 2.里已成实，但表邪未解者，亦不宜单独应用泻下中成药。此时，宜采用“先解表，后治里”，或表里双解之法。 3.泻下中成药除润下中成药较为和缓外，其余均属峻烈之药，因此，年老体弱、孕妇、产妇均应慎用或禁用。 4.泻下中成药大都易伤胃气，应用时宜“见效”即止。 大承气(汤)颗粒 【方源】东汉·《伤寒论》；《中成药新用途》72页。 【组成】大黄、厚朴、枳实、芒硝。 【规格】颗粒：每袋30g。 【用法】口服：30g，1或2次/日，开水冲服。若