0914乡村医生身份和工作年限认证表格资料.docVIP

PAGE  PAGE - 19 - 序号： 岚 山 区 乡村医生身份和工作年限认证 组 卷 封 面 乡镇（街道）： 姓 名： 出生年月： 认证年限： 现 住 址： 联系电话： 组 卷 目 录编号名 称份数1《岚山区老年乡村医生发放生活补助申请表》2《岚山区乡村医生身份和补助年限认证工作承诺书》3申请人身份证正反面复印件4申请人户口本主页及本人户口页复印件5申请人社保证明复印件6原始物证复印件登记　7公安部门提供的无违法犯罪记录证明　8计生部门提供的无违反计划生育证明9户口所在村（单位）、乡镇（街道）证明　10证明人证明材料　11证明人责任追究承诺书及公职人员证明　12调查笔录（物证不充分或无物证）13公示结果14《岚山区乡村医生认证及发放生活补助审批表》15《岚山区乡村医生认证人员花名册》 岚山区乡村医生身份和工作年限认证申请表 姓名性别出生年月户口所在地照片身份证号联系 方式新农（城）保号现住址离岗时间原因离岗后是否被企事业单位录用从事乡村医生经历 从事乡医开始时间（年月）从事乡医 地点从业年限证明人及相关信息姓名性别住址联系电话本人签字：（手印） 年 月 日填表说明1.上表“从事乡村医生经历”应按时间段填写，时间段证明人不少于3人，其中村委会成员1人，所在乡镇卫生院从事一体化、防疫、乡医管理等工作的管理人员（含资历相符的原管理人员）1人，曾服务村庄或有工作接触的区内在职公职人员1人。 2.本表“从业经历”部分可续接。 岚山区乡村医生身份和补助年限认证工作承诺书 姓 名性别出生年月原从事乡医村庄个 人 承 诺 本人提供的所有材料真实可靠，愿对所提供的物证、人证等资料承担一切责任。 申请人（签字）： 年 月 日 认证 小组 承诺经审核，该同志所提交的身份及补助年限认证材料内容均真实有效。 接收核实材料人员签字（手印）： 乡镇（街道）认证工作小组组长签字（章）： 年 月 日说 明1.凡申请参加岚山区乡村医生身份和补助年限认证的人员均应对本人所提供的各种证件及材料的真实性做出承诺，否则不予认证； 2.必须由申请人、材料核实人员和认证小组组长亲自签名，不得代签； 3.如在认证中发现有弄虚作假行为，取消认证资格，不得享受生活补助政策，并按照有关规定进行处理； 4.此承诺书随申报材料一同上报。 原始物证复印件登记 1. 2. 3. 4. …… （经办人员将原件拍照留档，将复印件和原件核对无误后签署：与原件相符，原件退回。） 经办人员签名： （手印） 2015年 月 日 公安部门提供的无违法犯罪记录证明 兹证明我镇（街道） 村（居）民 ，性别 ，民族 ，身份证号 。 该同志（有、无）违法犯罪行为（该同志于 年因 问题，被 机关作出了 处理）。 特此证明！ 岚山区公安分局 派出所(盖章) 2015年 月 日 乡镇计划生育委员会证明 兹证明我镇 村（居）民 ,性别 ,民族 ，身份证号码： 。 其配偶 ，身份证号码 ,系（初、再）婚，育有 子 女，（有、无）违反计划生育政策（ 年 月违反计划