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高年患者的麻醉 陈某、男性、83岁，体重60kg，心率108次/分、血压160-70mmhg，诊断：急性胃十二指肠穿孔，拟在气管插管全麻下行剖腹探查术，术前检查：心电图：1、房速、2、频繁房早、3、心肌劳损，凝血四项、输血前四项、血小板、血红蛋白、胸片均正常，肝肾功能、心超未查。查体：心尖部闻及杂音，考虑应该有老年的心瓣膜退行性病变。麻醉诱导：咪唑安定5mg、芬太尼0.15mg、维库锈安5mg、异丙酚5ml。插管顺利。凌晨0：55分开始手术，2：00手术结束，手术过程顺利，术中异丙酚维持量为35ml/h、维库锈安3.2mg/h，术中未加过芬太尼，血压维持在140-170/70-95mmhg之间，心率维持100-115次/分之间，于1：30分停维库溴铵、1：45分停异丙酚，手术结束病人血压170/95mmhg左右，给予硝酸甘油3-12mg/h间维持，血压控制160-80mmhg左右?。术后约40分钟病人未醒，给予纳洛酮0.4mgiv，心率110次/分，艾司洛安25mgiv，观察瞳孔较未给纳洛酮之前明显扩大，直径约5mm，30分钟后又给了0.4mg，30分钟后又给了0.8mg纳洛酮，瞳孔较前有所扩大，对光反欠灵敏，用灯照射瞳孔不能缩小到正常人那样大小。怀疑有脑血管方面的意外，查：病理反射未引出、脑膜刺激征（—）、浅反射（—）、跟腱、膝腱（—），给了速尿40mg、甘露醇125iv，于4：45离开手术室去做CT，约5：20分行CT检查、检查完后病人心跳停止，行心肺复苏数分钟后恢复心跳和呼吸，送病房上呼吸机，血压80-90/35-45mmhg间，心率80-90次/分之间，CT检查提示有很小面积的脑梗塞，病人于手术结束后14小时后恢复清醒，一般情况良好，血压120-130/60-75mmhg间，心率80次左右，术后查肝肾功能，肌酐140，各种转氨酶教正常值高1-2倍间。上了呼吸机后查的血气分析，连续查了了3个ph6.9、7.1、7.25，pco2 40、52、60，po2 50、63、80。 问题 1.患者为什么会出现心跳停止? 2.麻醉处理有什么不妥??该怎样改进? 3.患者为何苏醒延迟? 一．心跳停止的原因 1.术中血压控制不平稳，心率一直快，增加氧耗，加之术前就有心律失常，心功能不全，引起心机缺氧。 2.呼吸功能未恢复，低氧血症。 3.酸中毒。 4.术后镇痛不全，或手术刺激消除后，相对麻醉过深引起心血管急剧紊乱。 5.脑梗塞？可能性不大。 附：不明原因心跳骤停的分析思路一般应先想到5H5T，并逐一排除做出迅速处理。5HHypoxia低氧血症?Hypovolemia低血容量?Hydrogen ion-acidosis酸中毒?Hyper/Hypokalemia高/低血钾?Hypothermia?低体温 5T?Tablets?药物中毒/过敏Tamponade, cardiac?心包填塞Tension Pneumothorax?张力性气胸Thrombosis, ACS?心梗、冠脉栓塞Thrombosis,pulmonary embolism?肺栓塞 二：麻醉处理不妥 1.对于一个83岁的老年患者，麻醉诱导时咪唑5mg剂量太大。 2.芬太尼太少，术中血压高，心率快估计和镇痛不全有关。 3.维库溴铵属中长效肌松药，不适合微泵维持。 4.术中血压高，用丙泊酚来压，剂量太大，35ml/h。 5.在肝肾功能不明的情况下，用阿曲库铵较好，更安全。 6.纳洛酮使用不恰当，镇痛本来就不足，镇静肌松过量，加重血流学紊乱7.病人未苏醒，病情不稳定，做ct途中不安全 8.术中病人未作血气分析等监测9.甘露醇和速尿使用不当且速尿剂量过大 10.硝酸甘油降压，反射性的加快心率，增加心脏氧耗 三：苏醒延迟的原因 1.镇静肌松过量，老人代谢慢，耐受能力降低。 2.呼吸抑制，心跳停止，大脑缺血缺氧。 3.大量脱水，容量不足，引起脑梗塞。 四：老年病人麻醉注意的事项 1.老年人神经系统呈退行性改变，储备功能降低，麻醉药量减少，就咪唑安定一般来说，0.4mg/kg就够了，因为药物进入体内后，主要通过肝脏代谢消除和肾脏排泄。老年人肝肾功能减退，无疑对此会有影响。 2.麻醉诱导 应力求平稳，减轻气管插管时的心血管应激反应，同时防止麻醉用量过大引起严重的循环抑制和缺氧。老年人对此类药物的敏感性增高，对异丙酚等需要量较青壮年减少20%～40%，又由于个体差异大、静脉用量很难准确掌握，故一般先从小剂量开始，逐渐加大用量。该例“术中异丙酚维持量为35ml/h”，显然剂量偏大。由此也容易引起血流动力学的不稳定，给后来的脑梗塞埋下了伏笔。 3.术毕苏醒时老年人由于对麻醉药物的敏感性增高、代谢降低，术毕苏醒延