难免压疮评估制度.docVIP

DG/QHSE?IC/E4.1.11  PAGE 2/5 大港油田总医院 管 理 作 业 文 件 文件编码：GYK11/F7.10.41.39 难免压疮评估制度 发行版本：F 修 改 码：0 编制部门：护理部 编 制 人：刘春凤 孙培芳 审 核 人：孟凡普 审 定 人：娄永忠 杨春江 批 准 人：魏 健 2010-12-31批准 2011-01-01实施 大港油田总医院 　　　　发 布GYK11/F7.10.41.39  PAGE 8/7 PAGE 1 难免压疮评估制度 发行版本：F 修 改 码：0 文件编码：GYK11/F7.10.41.39 页 码：1/7 1 范围 为了加强难免压疮护理管理，确保护理质量满足规定要求，制定本制度。 本制度规定了难免压疮的评估、申报、审核等内容。 本制度适用于总医院难免压疮管理。 2 术语和简略语 本制度采用GB/T 19000－2008标准规定的术语。 3 职责 3.1 护理部是本制度的归口管理部室，负责组织本制度的制、修订。 3.2伤口造口组负责对难免压疮进行会诊、指导、分析、总结工作。 3.3所属各护理单元负责对难免压疮工作具体执行。 4 管理内容 4.1新入院、转入本病区的病人或病人病情变化出现皮肤隐患，由责任护士根据褥疮危险度评分（Norton）（GYK11JL7.10.41.39-01）评估难免压疮的可能性，根据需要填写难免压疮申报表（GYK11JL7.10.41.39-02），由护士长审核后上交伤口造口专业组会诊。 4.2伤口造口专业组接到难免压疮申报表后，审核为非难免压疮者，由病区护士继续观察皮肤护理情况。 4.3伤口造口专业组接到难免压疮申报表后，审核为难免压疮者，给予护理指导，填写伤口造口专业组记录单（GYK11JL7.10.41.39-03）。 4.4伤口造口专业组对患者定期进行阶段性评估，评估难免压疮的进展情况，提出指导意见。 4.5 对于出院或转科病人，评估难免压疮护理效果及最终发生情况。 4.6 伤口造口专业组对护理成功或失败病例进行分析、总结。 4.7 难免压疮申报表上交护理部保存。 5 更改 本制度的更改执行GYK11/F4.1《文件和记录管理程序》的规定，如程序文件更改影响本制度的执行需要更改时，应一起组织更改。 6 相关文件、实施证据和表单 6.1　相关程序文件和作业文件 6.2　相关法律法规和标准 天津市护理质量控制标准 6.3　相关技术文件 6.4　实施证据、表单和管理流程 GYK11JL7.10.41.39-01褥疮危险度评分（Norton） GYK11JL7.10.41.39-02难免压疮申报表 GYK11JL7.10.41.39-03 伤口造口专业组记录单 难免压疮评估流程图 大港油田总医院 褥疮危险度评分（Norton） 编码：GYK11JL7.10.41.39-01 1、内容 ?A、身体状况 ?良好 4 ?内科状况平稳，外观健康、营养良好 ?一般 3 ?总体上内科状态平稳，健康状况一般 ?差 2 ?内科状况不平稳，外观不健康 ?很差 1 ?内科状况紧急，病态面容 ?B、精神状态 ?清醒 4 ?与外界接触良好 ?淡漠 3 ?迟钝 ?模糊 2 ?时间概念混淆 ?昏睡 1 ?无反应 ?C、活动度 ?自由活动 4 ?不用帮助可以走动 ?在帮助下行走 3 ?没有别人帮助则不能行走 ?轮椅行走 2 ?只能靠轮椅行走，行动范围受轮椅限制 ?卧床不起 1 ?活动空间限制在床上 ?D、可移动性 ?完全 4 ?可独立移动 ?轻度受限 3 ?需要些帮助改变位置 ?非常受限 2 ?没有帮助就不能改变位置 ?不能移动 1 ?一点也不能动 ?E、失禁 ?无 4 ?没有便失禁的导尿患者 ?偶尔 3 ?应用Paul’s管/foley管，有便失禁 ?经常小便 2 ?每天3－6次失禁 ?二便失禁 1 ?不能控制大小便，每天 7－10次失禁 ?2、解释 总分: 14 低风险 12 中度风险 10 高风险  大港油田总医院 难免压疮申报表 编码：GYK11JL7.10.41.39-02 填表日期： 填表人： 病区：床号：姓名：年龄：诊断：基本条件：强迫体位。□有□无 危险因素 年龄≧70岁。□有□无 白蛋白﹤3g