超声报告书写规范与思维.ppt

超声报告书写规范及思维;随着国家颁布的新的医疗事故处理条例的实施，已把医务人员推到矛盾的主要方面。病历文书是档案资料，也是处理判断纠纷的主要依据，影像诊断报告是重要的病历资料组成部分，所以对影像工作者来说，应高度重视，不能有半点马虎。要有高度的责任意识、法律意识很强的自我保护意识。;第一部分：超声报告的思维 -------哲学思维;1 客观反映;包括姓名、年龄、性别、住院号、超声号和图象记录方式等。;1.1描述方面;但超声反映病变的各方面有时也应有所侧重。如在巨大腹部肿块的描述中，应重点客观反映其有无包膜，与周围组织（包括周围脏器及血管）的界限，腹腔和腹膜后有无肿大淋巴结，有无其他脏器转移，因为此时了解巨大肿块周围关系及肿块能否切除是临床最关心的问题。而在乳腺小结节的描述中，除了准确的位置描述外，重点反映其良恶性的特征成为大家最关心的问题。此时结节的形态边缘及其内有无微钙化成为重点。因为该结节的良恶性特征将提示临床下一步的治疗是继续随访还是近日手术。;必须突出重点，养成循序渐进的良好习惯，在全面细致观察的基础上，在书写每一份具体报告时都应当有所侧重，突出重点，而不应千篇一律。;1.2结论方面;2 矛盾的观点：抓住矛盾的主要方面;要针对临床的问题进行回答：诊断报告必须针对临床医生希望了解的问题进行回答，如果报告没有明确的针对性，不能回答临床的问题，就不能认为是一份好的报告。 ;3 统一的观点3.1 与其他影像方法的统一;3.2 与临床医学的统一;4 发展的观点4.1 疾病及对其认识的发展; 图象记录;5、超声提示（超声诊断）;6、提出建议;第二部分：超声报告书写规范;科室报告书写现状：;首先：先描述脏器的整体方面----背景;第二步：着重描述病变部位;对于具体病变部位的详细描述;对于具体病变部位的详细描述;肝脏形态失常，左叶肿大、右叶缩小，表面不平呈锯齿样，实质回声粗强、不均匀。于肝左外叶上段可见一不均质偏低回声结节，大小约4.7x4.3cm，边界清楚;CDFI可见肿瘤滋养血管由肝左外叶发出，并分支包绕肿块，PW可引出动脉样血流频谱，峰值流速约59.3cm/s。该肿块邻近肝边缘及胃。;另于肝右叶近膈处可见一不均质偏低回声结节，大小约4.4x4.6cm，边界清楚，周边可见低回声晕，并可见侧方声影，CDFI其内未见明确血流信号。;该结节上方可见一低回声小结节，大小约0.5x0.3cm。;肝门部肝尾叶前方可见一中等回声结节，大小约1.8x1.0cm，边界清楚，内可见淋巴结皮髓质结构;超声诊断结论= ;充满型胆囊结石;;;;;第三部分：常见超声报告的书写;肝脏大小形态正常，包膜光滑，于肝右叶可探及数个强回声光团，较大约0.7cmx0.5cm，后方伴声影.实质回声光点分布均匀，血管纹理走向正常，门脉主干内径约1.0cm。 肝右叶胆管多发强回声光团，考虑：结石可能 ;双乳腺腺体层增厚，腺体组织回声增强，可见乳导管扩张，于左侧乳腺10-11点钟位置大小约12mmx5mm，另于右侧乳腺12点钟位置可探及1个结节样低回声团，大小约7mmx7mm，上述各低回声团边界清，内回声尚均匀，CDFI显示低回声内未见明显彩流信号。 双侧乳腺小叶增生 双侧乳腺内低回声团，考虑：纤维瘤可能;肝脏形态饱满，包膜光滑，肝光点细密，实质回声分布不均匀，肝内可探及数个囊性无回声区，较大的位于左内叶，大小约61x55mm，无回声区边界清，壁薄，内可见分隔带回声，后方回声增强。肝前场回声增强、后场回声衰减，肝肾实质回声比值增大。门脉主干内径约10mm，肝内外胆管未见明显增宽。 脂肪肝 肝多发囊肿 胆、双肾未见明显异常;前列腺切面内径54×38×34mm，形态正常，包膜完整，实质回声分布均匀，部分向膀胱突入。 前列腺增生;前列腺大小约48x43x46mm，形态饱满，实质回声分布不均匀，内可见范围约24x7mm。 前列腺增生伴钙化;膀胱充盈时： 　　绝经后子宫，切面增大，形态饱满，包膜完整，于宫壁内可探及一低回声团，大小约27×26mm，边界欠清，向包膜外突起，内回声尚均匀。余实质回声分布均匀，内膜线显示欠清。 　子宫低回声团，考虑：肌瘤可能;双侧下肢动脉内中膜增厚（左侧较厚约1.1mm，右侧较厚约1.1mm）、毛糙，于右侧腘动脉内可探及多个强回声光斑，较大约1.7mmx0.9mm。CDFI显示上述动脉内血流通畅，斑块处见充盈缺损，频谱大致正常。 双下肢深静脉管壁不厚,血管腔内径正常,其内未见明显异常回声，探头加压管腔闭合良好。彩色多普勒显示,管腔内血流连续完整,边缘规则,未见异常血流信号。 双侧下肢动脉粥样硬化伴右侧多发斑块形成 双侧下肢深静脉未见明显异常;