临床诊疗指南-冠心病.docVIP

保健科冠心病(稳定性心绞痛)诊疗指南 一、依据人民卫生出版社出版的《临床诊疗指南(心血管学分册)2009年第一版》，第一章，第65—66页制定石河子大学医学院第一附属医院保健科冠心病诊疗指南。 二、制定时间：2013-6-28 制定者：保健科 批准者：医务部 三、 诊疗内容： 【概述】 心绞痛是心肌暂时性供氧和需氧之间失平衡引起心肌缺血、缺氧所致，表现为以发作性胸痛为主要表现的临床综合征。慢性稳定型心绞痛是指心绞痛发作的程度、频率、性质和诱因在数周内无显著变化。心绞痛症状也可发生于瓣膜性心脏病、肥厚型心肌病和未控制的高血压以及甲状腺功能亢进、严重贫血等患者。冠状动脉痉挛、微血管病变以及某些非心脏性疾病也可引起类似心绞 痛的症状，临床上需注意鉴别。 【临床表现】 稳定型心绞痛临床表现包括以下几个方面：①部位：常位于胸骨后或左前胸，范围常不局限，可以放射到颈部、咽部、颌部、上腹部、肩背部、左臂、左手指侧，以及其他部位。每次心绞痛发作部位往往是相似的。②性质：常呈紧缩感、绞榨感、压迫感、烧灼感、胸憋、胸闷或有窒息感、沉重感，有的患者只诉胸部不适，主观感觉个体差异较大。③持续时间：呈阵发性发作，持续数分钟，一般不会超过10分钟。④诱发因素及缓解方式：发作与体力活动或情绪激动有关，停下休息即可缓解。舌下含服硝酸甘油可在2?5分钟内迅速缓解。慢性稳定型心绞痛时，疼痛发作的诱因、次数、程度、持续时间及缓解方式一般在较长时间内（3个月）大致不变。 【诊断要点】 1.病史询问 有或无上述症状出现。 2.体格检查 常无明显异常，心绞痛发作时可有心率增快、血压升高、焦虑、出汗，有时可闻及第四心音、第三心音或奔马律，或出现心尖部收缩期杂音，第二心音逆分裂，偶闻双肺底啰音。体检尚能发现其他相关情况，如心脏瓣膜病、心肌病等非冠状动脉粥样硬化性疾病，也可发现高血压、 肥胖、脂质代谢障碍所致的黄色瘤等危险因素，颈动脉杂音或周围血管病变。 3.实验室检查 了解冠心病危险因素：空腹血糖、血脂检杳，必要时检查糖耐量。了解贫血、甲状???功能。胸痛较明碰患者，查血肌钙蛋白、肌酸激酶。 4.心电图及运动试验 静息心电图通常正常。当胸痛伴ST-T波改变符合心肌缺血时，有助于心绞痛诊断。24小时动态心电图记录时，如出现与症状相一致的ST-T波改变时，对诊断也有一定的参考价值。极量或亚极量运动试验（平板或踏车）有助于明确诊断，并可进行危险分层。 5.负荷超声心动图和核素心肌显像 静脉推注或滴注药物行负荷超声心动图和核素心肌显像。主要表现为病变冠状动脉供血区域的心室壁节段活动异常（超声心动图）或缺血区心肌放射性核素（铊210)摄取减低。 6.CT和磁共振显像 多排螺旋CT或电子束CT平扫可检出冠状动脉钙化，但不推荐其作为心绞痛患者的诊断评价。CT造影（CTA)，尤其应用64 排或以上CT时，能较清晰显示冠状动脉近段的解剖，对冠状动脉病变的阴性预测价值较高，但对狭窄病变及程度的判断仍有一定的限度，是否作为冠心病的筛选工具尚未定论。磁共振显像（MRI)在冠状动脉病变检出中的作用有待进一步研究。 7.冠状动脉造影和血管内超声（IVUS) 冠状动脉造影可以明确冠状动脉病变的存在及严重程度，也有利于治疗决策的选择和预后的判断。对糖尿病、65岁老年患者、55岁女性的胸痛患者冠状动脉造影更有价值，也可用于肾功能不全或合并其他严重疾病的患者。IVUS虽能精确测定冠状动脉内径、管壁结构、斑块性质，指导介入治疗的操作和疗效评估，但不作首选的检查方法。 【治疗方案和原则】 1.一般防治 (1) 控制易患因素。 (2) 治疗可加重心绞痛的疾病。 2.心绞痛治疗 (1)药物治疗：轻度心绞痛患者，可选用β受体阻滞剂或合并硝酸酯类药物。严重心绞痛者，必要时加用除短效二氢吡啶类外的钙离子通道阻滞剂。 (2)介入治疗：对心绞痛症状不能药物控制，或无创检查提示较大而积心肌缺血，且冠状动脉病变适合经皮冠状动脉介人治疗（PCI)者，可行冠状动脉内支架术（包括药物洗脱支架）治疗。对相对高危患者和多支血管病变的患者，PCI缓解临床症状更为显著，但生存率获益还不明确。对低危患者，药物治疗在减少缺血事件和改善生存率方面与PCI —样有效。 (3)冠状动脉旁路移植术(CAIiG)：糖尿病伴多支血管病变、严重左心室功能+全和无保护左主干病变患者，CABG疗效优于PCI。以往接受CABG 者如有症状且解剖适合，可行再次CA1W，但风险明显增大。PCI可以作为某些患者再次手术缓解症状的替代疗法。 (4)其他特殊治疗：对药物治疗不能控制症状且又无行血运重建可能性的难治性患者，可试行激光血运重建术、增强型体外反搏、脊髓电刺激等。 3.二级预防 (1)抗血小板：