推进医保监管能力现代化的初步实践--基于苏州市的探索.pdfVIP

46 〉〉 管理平台 1 加强监管的迫切性 当下多种因素的并存与交织， 使医保基金不可持续的风险与日俱 增：一是苏州市近5年城镇职工医 保医疗费用平均增幅达15.05%，而 医保基金收入平均增幅只有10%左 右；二是参保覆盖面不断扩大，目 前本市户籍人口达653.84万人，参 加城乡医保的总人数达到865万人 （包括外来务工人员），受产业结 构调整制约，参保人数增长势头被 遏制，靠新增参保人数扩大基金征 收规模的空间极小，而老龄化的提 速无疑会加重基金支付压力；三是 城镇职工医保和城乡居民医保政策 范围内住院医疗费用医保基金结付 比例分别为90.72%和77.24%，福 利待遇固有的刚性决定了医保待遇 难以随着基金收入的减少而降低； 四是医疗服务中的不合理和违规行 为已成为医疗费用快速增长的重要 原因之一，而医保监管能力严重不 足，甚至处于滞后或缺位状态。 有鉴于此，依法加强监管，既 是规范医疗保险医疗服务行为，提 升基金使用效率，维护参保人员利 益的迫切需要，也是推进医保治理 能力现代化的必然要求。 2 提升监管效能的实践探索 本市医保监管探索先后经历了 “六结合”稽核、“创建实施远程 监 控 系 统 ” 和 “ 实 施 医 疗 保 险 智 推进医保监管能力现代化 的初步实践 ——基于苏州市的探索 谭国明 （苏州市社会保险基金管理中心 苏州 215006） 【摘要】本文重点分析苏州探索监管体系实施的做法、成效以及问题思考，为建立实时、高效、准确的 和为决策服务的全程化监管体系提供借鉴。 【关键词】医保监管发展 ；六结合 ；远程监控 ；智能监管 【中图分类号】F840.684 C913.7 【文献标识码】 A 【文章编号】1674-3830（2014）11-46-3 doi:10.369/j.issn.1674-3830.2014.11.12 A Pilot Practice in Promoting the Modernization of Inspecting Ability in Medical Insurance——Based on the Exploration in Suzhou　Tan Guoming (Suzhou Social Security Fund Management Center, Suzhou, 215006) 【Abstract】The essay focuses on the analysis of the practice, effectiveness and problems in exploring insurance inspecting system in Suzhou, to provide a timely, highly effective, accurate and decision-serving reference for the construction of full-procedure inspecting system. 【Key words】the development of insurance inspecting, six combinations, remote monitoring, intelligent monitoring 【收稿日期】2014-10-20 【作者简介】谭国明，苏州市社会保险基金管理中心主任，主要研究方向 ：社会保险各险 种经办管理与发展。 47 管理平台 能监控系统”三个阶段，推进医保 监管由事后向事前、事中转变，逐 步建立起 “多层次、立体式、合 理化、公平性”的苏州医保监管体 系。 2.1 建立“六结合”稽查，形 成多层次事后稽查方式 建立“常规检查与专项检查相 结 合 ， 随 机 抽 查 与 定 向 稽 查 相 结 合，一般稽查与重点稽查相结合， 信息调阅与明察暗访相结合，内部 审核与外部审核相结合、平时考核 与年终考核相结合” 的六结合稽 查方式。出台《苏州市社会医疗保 险定点单位检查考核办法》，明确 25项违规行为，按照违规性质轻重 分类给予处理，同时组织专门队伍 通过数据筛选进行事后稽查。2001 年至2013年，市区扣款（包括超定 额扣款、年终考核得分扣款、日常 检查考核扣款）10389.63万元，扣 分8266.6分，取消67家定点医疗机 构医保定点资格。随着医保事业和 医疗技术的不断发展，面对愈加复 杂的医保欺诈和违规行为，仅靠事 后稽查已无法达到维护医保基金安 全，保障百姓权益的目的。 2.2 创建远程监控系统，监控 由事后向事中转型升级 为应对医疗保险深入发展对管 理能力的挑战，探索利用新技术提 升稽核监控能力，2011年起，在全 市定点药店和定点门诊医疗机构安 装远程监控系统，通过实时