肝癌的射频消融治疗.docVIP

RFA是一种热凝固疗法，其历史最早可追溯到几千年前古埃及和古希腊人利用烧灼的方法治疗表浅溃疡、灭活新生物的医疗实践。1868年，Darsonval首次将RFA技术用于活体组织，以后人们逐渐将RFA应用于神经外科来治疗肿瘤和功能性疾病、用RFA 来消融心脏的异常传导通路治疗心律失常。1990年Rossi和Mcgahan等最先报道RFA应用于动物的肝脏组织的消融。1995年由意大利Rossi率先应用于临床，为当今必威体育精装版的肝肿瘤导向治疗方法之一。 （一）、基本原理与操作方法 当温度46℃时杀死肿瘤细胞需要8分钟，而当温度51℃时只需要2分钟就可以杀死肿瘤细胞。当温度超过60℃时，细胞内蛋白质变性，双脂质膜融化，细胞死亡不可避免。新生的肿瘤血管存在一定的生理调节缺陷，对低温的耐受性强于正常细胞，而对高温的耐受性较正常组织差。 通过影像引导的直形电极直接插入肿瘤组织并输出射频能量，通过改变流经组织的电流强度产生分子水平的摩擦力，提高细胞内的温度（70℃-90℃），肿瘤细胞迅速发生蛋白变性并凝固形成坏死灶，同时可使肿瘤周围血管组织凝固成一个反应带，使之不能继续向肿瘤供血并有利于防治肿瘤转移。组织的微管道系统完全破坏，直径小于3mm 的肝动脉、门静脉及肝静脉发生栓塞。通俗的讲，射频消融治疗实际上就是通过直接对实体肿瘤加热，从而达到“烧烤”毁损肿瘤组织的目的。 射频针主要有二类：一类为多极射频针，具有多枚弧形电极，电极的绝缘外鞘进入肿瘤时，电极缩于鞘内，在实时影像学的引导下，电极在肿瘤内放射状菊花形弹开，形成一个直径2.0-5.0cm的电极丛，从而加大了射频消融毁损肿瘤的范围，一次可使组织凝固性坏死范围达6cm左右。另一类为冷循环射频针。传统的射频电极由于温度的增高使组织发生碳化，阻抗增加，减少了能量向周围的传导。而冷循环电极或内芯降温射频治疗仪，能够扩大射频消融毁损肿瘤的范围，单个电极的凝固化可达3.6-4.0cm；集束电极可产生8.0cm 的球形凝固灶。 在超声或CT的引导下，将电极针穿刺入肿瘤组织，开启射频发生器，另外双下肢各接一个电极作为地线，自动计算射频能量的大小进行射频治疗。当肿瘤直径小于2.5-3cm时???可用直径3或3.5cm 的射频针直接插入肿瘤中心而毁损肿瘤，对于较大的肿瘤，可根据肿瘤大小和几何形状行多次穿刺以达到彻底破坏肿瘤的目的。与手术切除相似，热能毁损的范围不应只局限于肿瘤组织，还应包括周围1cm 的正常肝脏组织。射频治疗的途径除了在超声/CT 引导下经皮射频毁损外还有腹腔镜下和术中2种途径。肝脏被膜由于术中产热而引起病人疼痛不适，许多病人往往需要同时静脉全身麻醉，大多数病人可于术后24 小时出院。 （二）、适应证与禁忌证 目前, RFA主要治疗不能手术切除或不能耐受手术或拒绝手术的肝癌患者。适应证包括：4个以下的肿瘤,其中最大肿瘤直径小于7cm；单发直径大于7cm的肿瘤，也可应用RFA治疗，但完全坏死的机会减少。直径小于5cm的肝癌，RFA可取代外科手术彻底治愈。目前认为RFA操作简便、有效、安全，对复发病例可重复使用，因此是小肝癌理想的治疗方法。而对于较大的肝恶性肿瘤，射频治疗则作为综合治疗的一项内容，其主要目的是减轻肿瘤负荷作用。肿瘤负荷的减轻可为后续的化疗栓塞提供有利的条件。也可采用先插管栓塞化疗、再射频毁损的治疗方案。 禁忌证为: (1)存在严重出血倾向者; (2)有大量腹水或深度黄疸者; ( 3)多发(病灶超过5个)或弥漫性病灶,肝外有转移者; (4)全身衰竭或恶液质者; (5)安装有心脏起搏器者。RFA治疗肿瘤属微创性治疗，除局部创伤和肿瘤毁损，对机体的整体影响不大，因而没有太多的禁忌症，主要考虑患者的肝功能否承受、避免合并感染。 （三）、临床应用与疗效评价 最早应用射频技术治疗肝癌的是Rossi，他于1995年成功的报道经皮毁损治疗小肝癌取得成功，1996年又报道治疗肝脏肿瘤50例，其中原发肝癌39例（41例肿瘤），平均直径2.2cm，转移肿瘤11 例（13个肿瘤），术后平均生存时间44个月，1年生存率为94%，2 年生存率为86%，3年生存率为68%，5年生存率为40%，与手术切除效果相仿，提示射频治疗对小肝癌可起到替代手术的作用。 Bowles 等通过对76例手术无法切除的病人行射频治疗观察其疗效时指出，肿瘤的复发主要与肿瘤的大小，血管侵犯程度以及毁损的范围有关，而与肿瘤的数目没有直接关系。射频治疗相对于其它治疗手段并发症较少，主要为肝脏脓肿、术后出血、烧伤、术后肝功能衰竭。Curley应用射频治疗肝脏肿瘤500例，术后出现肝脓肿只有1例。Wood 对84 例病人231个无法手术切除的肿瘤行射频治疗，并发症发生率为8%,1例为皮肤烧伤，1例术后出血，3例术后肝脓肿，其中1例需