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儿童中枢神经系统白血病 广东省人民医院儿童血液肿瘤区 沈亦逵 儿童中枢神经系统白血病（central nervous leukemia，CNSL）指白血病细胞侵犯髓外浸 润到中枢神经系统是白血病的一种常见并发症 【发病原因与发病机制】 CNSL 为白血病细胞侵犯中枢神经系统（CNS）的一种特殊的髓外浸润形式，可能是细 胞直接播散或血源转移进入 CNS（包括脑膜）引起： ①脑膜局限性或广泛性浸润，硬脑膜 浸润占 70%，蛛网膜浸润者 50%；②脑实质浸润，可呈结节、肿块、诱发血肿与出血； ③ 通过直接浸润破坏或压迫血管及脑神经，主要是视神经、面神经、外展神经等受损；脊髓及 外周神经受累。由于血 -脑屏障使得多数化疗药物不能在脑脊液中达到有效的浓度，因此， 中枢神经系统成为白血病细胞的避难所，成为最终导致治疗失败的重要原因之一。脑脊液常 规检查每微升中若发现一个幼稚白血病细胞，相当于脑脊中至少 105～106 个白血病细胞。 几乎所有类型的白血病均可发生 CNSL，其中急性白血病（包括 ALL 和 AML）是引起 CNSL 的主要类型；而慢性髓性白血病（CML）发生 CNSL 的几率较低。儿童 ALL 的 CNSL 发病 率为 26%～80%，AML 为 7%～38%，高白细胞急性白血病（＞100×109/L）者多数发生 CNSL， T-细胞 ALL 发生率也相当高；儿童 ALL 并发 CNSL 者远高于成人 ALL。尸解发现急性白血 病的 CNSL 明显高于临床诊断（＞ 90%），多为无症状的亚临床型。 CNSL 可发生于白血病 的不同时期，大多发生在完全缓解（CR）期，可发生于 CR 后 3 个月～2 年（ALL 平均 7.5 个月），持续完全缓解（ CCR）4～10 年仍有发生。少数为首发症即初诊时即有 CNSL。有 些可多次性作呈慢性 CNSL。如不加于治疗，约 3 个月内患者骨髓复发。 【临床表现】 ㈠颅内压增高：最常见，患者常用无定位体征，表现为头痛、呕吐、恶心（占 76%）， 抽搐、颈项强直、视神经乳头水肿（占 40%70%），婴儿头围增大，前囟膨隆，心率慢，呼 吸不规则及出现脑剌激征。部分患者出现不同程度精神障碍（嗜睡、谵妄、昏迷等）。 ㈡脑实质损害：视力障碍、眼底出血、失语、瘫痪、癫痫样发作、共济失调及舞蹈样动 作。少数有白质脑病，其临床表现各异视力障碍、语言不清、失语、痉挛、瘫痪及舞蹈样动 作。其他少见下丘脑 -垂体受累引起内分泌紊乱，出现体重增加、行为障碍、多毛、糖尿病 等；小脑也可受累。颅内血管受侵犯破裂而致颅内出血，可引起患者突然死亡。 ㈢脑神经损害：脑神经受压或浸润，频度顺序为Ⅶ（面神经）、Ⅵ（外展神经）、Ⅲ（动 眼神经）、Ⅵ（滑车神经）、Ⅱ（视神经）、Ⅷ（听神经）。出现相应的感觉及运动障碍，甚至 视神经萎缩。 ㈣脊髓白血病：主要表现为神经根及周围神经受累，以及神经根剌激症状为主，躯干及 四肢放射性疼痛，感觉障碍如大腿麻木、腰腿痛等。 ㈤亚临床型：无任何临床症状或临床表现无特异性，仅有脑脊液异常。 【实验室检查】 ㈠脑脊液（ CSF）检查： 对诊断具有重要价值。 90%的 CNSL 有 CSF 压力升高（滴速 ＞60 滴/分）中位压力数为 335mmH2O（1mmH2O≈9.80665Pa）；白细胞计数升高＞ 0.05× 109/L；CSF 沉淀镜下有形态学可确定的原、幼稚细胞（见图）；蛋白增多（潘氏定性试验阳 性或定量＞0.45g/L）；乳酸脱氢酶（ LDH）、腺苷脱氨酶（ADA）、β2-微球蛋白（β2-MG）、 纤维结合蛋白（FN）亦明显升高；ALL 患者的 TdT 阴性；糖含量降低。需要注意的是：① 穿剌损伤可将外周血中的白血病细胞（原始或幼稚）细胞带入 CSF；②多种原因剌激下（如 病毒感染、鞘注化疗药物等）可使 CSF 中的淋巴细胞向淋巴母细胞转化，在形态上很难与 白血病细胞鉴别；③常规化疗后也可使肿瘤细胞形态发生改变，变得更不典型，造成两者辨