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演出场所经营单位备案 申请登记表 单位名称： 申请日期： 许可证编码： 中山市文化广电新闻出版局 填表说明： （一）本表请打印或用蓝黑墨水填写，字迹要求清晰、工整； （二）表内的日期、电话号码一律用阿拉伯数字填写； （三）经济类型。按照国家统计局、国家工商总局《关于划分企业登记注册类型的规定填写，如“国有企业”、“集体企业”、“有限责任公司”、“股份有限公司”、“合伙企业”、“个人独资企业”等，应与工商注册登记一致； （四）经营范围。填写拟从事的经营类别，如“接纳文艺演出”、“提供演出场地”等； （五）住所指工商注册地址，应当与工商注册登记地址一致。 演出场所经营单位备案申请登记表 申 请 人经济类型注册资本万元登记注册机关注册号消防审批机关消防批准文号卫生审批机关卫生批准文号经营范围从业人员人法定代表人姓 名身份证号办公电话移动电话主要负责人姓 名身份证号办公电话移动电话住 所邮政编码传真电话经营地址邮政编码传真电话演出场所 基本情况演出厅 名称观 众 座席数舞台情况吊杆配置副台 面积台口宽纵深高杆数行程承重 申明及承诺 本单位将严格遵守国务院《营业性演出管理条例》及其实施细则的有关规定，保证所提交材料真实、有效和合法，并愿意承担由此引发产生的一切法律责任。 申 请 人（盖章）： 法定代表人（签名）： 年 月 日经办人意见 签名： 年　 月　 日 股长意见签名： 年 　月 　日 主管局领导批示签名： 年　 月　 日