临床思维与诊疗决策选编.ppt

临床思维与诊疗决策;思维的定义和临床思维的特点;临床思维三要素;临床实践 ;科学思维 ;临床思维的应用;临床思维与临床经验不同 ;医 学 临 床 决 策 的 特 殊 性 ;;二、临床诊断思维;诊断概述;诊断概述;诊断概述;诊断概述; ;医生正确诊断疾病的条件;（一）诊断疾病的步骤与思维活动;（二）诊断疾病临床思维的方法 ;几种常用推理方法;归纳法：从个别和特殊的临床表现推导出一般性或普遍性结论。 类比法：根据两个对象某些属性相同，属性也相同;几种常用推理方法;几种常用推理方法;经验再现 由临床病例启动医生的回忆,与过去经历或书本模式进行对比、识别，使经验再现，“对号入座”进行临床诊断。 经验丰富的医生根据其经验可使很多复杂的疾病得以诊断，但也有很多因犯经验主义的错误而造成终生愧疚的例子，一般经验必须结合客观证据诊断疾病。 ;诊断疾病临床思维的方法 ;临床思维范例（演绎推理）; 查体：T:39.5?C，P:88次/分，R:32次/分，BP：150/80mmHg，脉搏节律不齐，脉搏短绌。神志不清，被动体位，颜面潮红，右侧鼻唇沟变浅，左眼球结膜有2个约针尖大的出血点。颈静脉充盈明显。两肺底闻及湿罗音。心前区无隆起，可扪及舒张期震颤，心浊音界向左扩大。听诊心率138次/分，律不齐，心音强弱不等，P2A2， P2亢进，吸气时更明显。心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音及海鸥鸣样收缩期杂音Ⅲ级，不传导，无心包摩擦音。腹软，肝肋下4cm，质软有压痛，肝颈静脉回流征阳性，脾肋下3cm，无压痛。右侧肢体肌力0级，肌张力减弱，Babinski征阴性。;思考步骤;思考步骤;思考步骤;思考步骤;最终确定诊断 风湿性心脏病 二尖瓣狭窄 心房纤颤 急性肺水肿 右心衰竭 亚急性感染性心内膜炎 大脑中动脉脑栓塞、脑梗死;范例二（归纳推理）; 实验室检查：Hb56g/L（110~150g/L），WBC 3.2×109/L，Plat 132×109/L，Ret 0.12（0.005~ 0.015）；尿潜血（++），尿镜检（－），肝功能非结合胆红素62mmol/L（1.7~10.2mmol/L），结合胆红素6mmol/L（0~6.8mmol/L）。 尿含铁血黄素试验（+），酸溶血试验（+）， Coomb’s试验（ －），CD59(血细胞膜表面??补体调节蛋白)阳性率81%。 ;归纳此病人的特点为： 症状：贫血、黄疸。 体征：皮肤粘膜苍黄、巩膜黄染，肝脾不大。 实验室： 血象：重度贫血、Ret↑↑ 肝功：非结合胆红素增高，结合胆红素正常。 尿潜血（++），镜检（－）。尿含铁血黄素实验（+）。 血酸溶血试验（+）， Coomb’s试验（－），CD59阳性率81%。; 诊断：根据此病人的特点，符合阵发性睡眠性血红蛋白尿症的诊断依据，故阵发性睡眠性血红蛋白尿症之诊断可以成立。;类比推理;（三）诊断疾病临床思维的步骤 ;(四)诊断疾病临床思维的原则 ;(五) 诊断疾病临床思维过程中应注意问题 ;（六）疾病诊断的内容和格式;诊断举例(一);诊断举例(二);（七）临床诊断错误原因的分析;（八）临床思维程序;从症状入手的诊断思维方法;刻画诊断法;举例---心前区痛;病 例 典型症状：心前区疼痛;1 诱 因;1 诱 因;1 诱 因;1 诱 因;1 诱 因;1 诱 因;1 诱 因;1 诱 因;1 诱 因;1 诱 因;临床诊断：;刻画诊断法之优点;归缩诊断法;举例---发热;菱形诊断法;举例---血尿;从疾病入手的诊断思维方法 ;程序诊断法;1、诊断依据 （1）易患因素 （2）起病 （3）症状 （4）体征 （5）辅助检查; （2）鉴别诊断;（2）鉴别诊断;（2）鉴别诊断;（2）鉴别诊断;（2）鉴别诊断;除外诊断法;掌握多发病，常见病 了解少见病，专科病;经验诊断法;接近诊断法;从系统入手的诊断思维方法;患有该系统相关的表现 联系该系统的解剖和功能 掌握各解剖部位的常见病 具体评价该病的性质和部位 ;临床思维的特殊方法---筛选排除法;临床思维的特殊方法---试治证伪法;临床思维的特殊方法---取象比类法;临床思维的特殊方法---脑轰择优法;四、疾病的治疗临床诊断思维;四、疾病的治疗临床思维;四、疾病的治疗临床思维;四、疾病的治疗临床思维;五、临床思维与临床决策存在的问题 ;五、临床思维与临床决策存在的问题 ;五、临床思维与临床决策存在的问题 ;五、临床思维与临床决策存在的问题 ;五、临床思维与临床决策存在的问题 ;五、临床思维与临床决策存在的问题 ;六、批判性思维与循证医学 ;循证医学(Evidence-Based Medicine);