三级医院病理科评审方法.docVIP

评审标准 评审要点 评审方法 4．17．1病理科设置、布局、设备设施符合《病理科建设与管理指南（试行）≥的要求，服务项目满足临床诊疗需要。 4．17．1．1 病理科应具有与其功能和任务相适应的服务项目。 【Ｃ】 1．病理科设置满足医院功能任务需要。 2．服务项目满足临床工作需求，至少开展石蜡切片、特殊染色、免疫组织化学染色、术中快速冰冻切片、细胞学诊断。 3．所有收费服务项目符合现行的国家法律法规及卫生行政部门规章、标准的要求。 4．根据医院的资源情况，部分病理学诊断服务项目可与有资质的医疗机构签订外包服务协议，有明确的外包服务形式与质量保障条款。 【查阅资料】（时限为1个年度） 1.查看科室提供的病理学诊断服务项目清单； 2.查看医院提供的病理学诊断服务项目收费价目表； 3.查看医院提供的部分项目外包服务协议（仅限于尸体剖检、部分分子检测项目）；4.查看医院提供的《医疗机构执业许可证≥登记“病理科”，独立设置，列为一级科室管理。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 独立开展尸体剖验。 【查阅资料】（时限为2个年度） 查看医院提供的尸体剖检管理制度与登记本，每年至少开展了尸体剖检≥1例。 【现场核查】 1.核查相应设备、场地（或外包场地协议书）； 2.核查尸体剖验记录、存档切片、蜡块等资料。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 病理科集中设置，统一管理。 【现场核查】核查皮肤、肾病、妇科及脱落细胞学室（含液基细胞）、分子病理室统一归口病理科管理。 4．17．1．2 病理科应具有与其功能和任务相适应的工作场所。 【Ｃ】 1．病理科布局合理，符合生物安全的要求，设置标本检查室、常规技术室、病理诊断室、细胞学制片室和病理档案室、接诊工作室、标本存放室、快速冰冻切片病理检查与诊断室、免疫组织化学室和分子病理检测室等，污染区、半污染区和清洁区划分明确，有缓冲区，有严格的消毒及核查制度。 2．有独立的淋浴间和淋浴设备。 3．标本接收室、取材室，有紫外线灯等消毒设备。 【查阅资料】（时限为1个年度） 1.查看病理科布局平面示意图。 检查功能室的污染区、半污染区和清洁区划区示意图。 科室消毒及核查检测登记本。 【现场核查】 1.核查科室布局与分区是否符合要求。 2.是否有独立的淋浴间和淋浴设备。 3.核查标本接收室、取材室的紫外线灯。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 有开展尸检固定场所，并符合规范要求，有相应的配套设施设备。 【现场核查】核查尸检固定场所（外包场地为一定时期租用）、配一套设施设备（为医院所有），符合相关规范要求。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 病理科用房面积满足工作需要，环境达到安全防护标准。 【现场核查】核查业务用房（除尸检固定场所）的总面积≥ 600m2（开展分子病理学检测的业务用房面积≥1000m2）。 4．17．1．3 病理科有必需的专业技术设备。 【Ｃ】 1．病理技术室专业技术设备配置： （1）石蜡切片机、冰冻切片机、自动脱水机、纯水设备、病理信息管理系统、组织包埋机、通风橱、自动染色机、冰箱、一次性刀片、涂片机或其它细胞制片设备、恒温箱、烘烤箱或烤片设备、空调和排风设备等。 （2）病理科医师每人配备双目光学显微镜1台。 （3）病理取材室：有直排式专业取材台、大体照相设备、冷热水、溅眼喷淋龙头、紫外线消毒灯、空调等。 （4）免疫组化室：实验台、微波炉、高压锅、冰箱等。 （5）标本存放室：专用标本存放柜。 2．以上设备缺少≤2项。 【查阅资料】（时限为1个年度） 1.病理技术室专业设备配置清单（登记本）。 2.设备使用年限、维护资料。 3.设备运行记录与操作登记本。 【现场核查】 核查各种设备是否配置到位（≤2项），抽查5台件进行现场测试运行良好。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 以上设备缺少1项。 【现场核查】配各多人共览显微镜、图像传输设备、万能显微镜（荧光和摄影），核查各种设备是否配置到位（≤1项）。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 全部符合要求，且配备免疫组化自动染色机。 【现场核查】 1.核查各种设备全部配置到位； 2.核查免疫组化自动染色机付款存单、设各台账木、操作登记木及维护记录。现场测试能正常运行。 4．17．2从事病理诊断工作和技术工作的人员资质符合《病理科建设与管理指南（试行）≥要求，诊断与制片质量符合相关规定。 4．17．2．1 病理科的人员配备和岗位设置应满足工作需要，岗位职责明确。 【Ｃ】 病理科的人员配置合理，满足工作需要，有各级各类人员岗位职责。 【查阅资料】（时限为1个年度） 1.查看病理科岗位设置与人员配备资料（医师按每百张病床≥1人配备，技术人员、辅助人员按与医师1: 1比例配备，医师中不含返聘、合同制人员）； 2.明确各类人员岗位职责。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 相关人员知晓